工程名称： 编号：
| 序号 | 项目名称 | 主要工作内容 和工序要求 | 单位 | 实际完成工程量 | 质量情况 |
| 一、格栅池 | 座 | 1 | 合格 | ||
| 清淤人工 | 个 | 10 | 合格 | ||
| 淤泥清理运输 | 100m³ | 150 | 合格 | ||
| 钢筋 | t | 0.25 | 合格 | ||
| 中（粗）砂 | m³ | 1 | 合格 | ||
| C20商品混凝土 | m³ | 30 | 合格 | ||
| 模板 | m² | 20 | 合格 | ||
| 盖板制作安装 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 辅助材料及其他费用 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 二、污水处理系统池 | 座 | 1 | 合格 | ||
| 清淤人工 | 个 | 50 | 合格 | ||
| 淤泥清理运输 | 100m³ | 500 | 合格 | ||
| 钢筋 | t | 5 | 合格 | ||
| 中（粗）砂 | m³ | 50 | 合格 | ||
| C20商品混凝土 | m³ | 80 | 合格 | ||
| 模板 | m² | 30 | 合格 | ||
| 盖板制作安装 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 辅助材料及其他费用 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 施工单位意见： 项目经理： 日 期： 年 月 日 | 监理单位审核意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 | 建设单位审核意见： 负责人： 日 期： 年 月 日 | |||
工程名称： 编号：
| 序号 | 项目名称 | 主要工作内容 和工序要求 | 单位 | 实际完成工程量 | 质量情况 |
| 三、人工湿地系统池 | 合格 | ||||
| 清淤人工 | 个 | 30 | 合格 | ||
| 淤泥清理运输 | 100m³ | 60 | 合格 | ||
| 钢筋 | t | 2 | 合格 | ||
| 中（粗）砂 | m³ | 50 | 合格 | ||
| C20商品混凝土 | m³ | 25 | 合格 | ||
| 模板 | m² | 5 | 合格 | ||
| 盖板制作安装 | 项 | 0 | 合格 | ||
| 辅助材料及其他费用 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 人工湿地填料 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 四、其它 | 合格 | ||||
| 宣传警示牌 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 生物菌种 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 人工湿地植被 | 项 | 1 | 合格 | ||
| 施工单位意见： 项目经理： 日 期： 年 月 日 | 监理单位审核意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 | 建设单位审核意见： 负责人： 日 期： 年 月 日 | |||
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