医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数：
病人所属科室： 病历号： 序号：
| 1 | 基本情况 | 性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 | ||||||||
| 2 | 诊 断 | 1、 2、 3、 4、 5、 6、 | ||||||||
| 3 | 过 敏 史 | 无 有（抗菌药品通用名： ） | ||||||||
| 4 | 实验室检查 | 用药前 | 体温（t）： ℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ） | |||||||
| 病原学检测： 1. 未做 2.做（/）：标本- (未检出/检出- 菌) 药敏试验： 1. 未做 2.做（/）： (相符/不相符) | ||||||||||
| 用药后 | 体温（t）：℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （/） 中性粒细胞（NEUT%）： （/） 谷丙转氨酶（ALT）: （/） 肌酐（Cr）: （/） | |||||||||
| 5 | 用药目的 | 1．未用药 2.预防（△） 3.治疗（）（感染诊断 ） | ||||||||
| 6 | 手术情况 | 手术名称 切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分 术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr； 4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr； 8. 眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr 术中给药情况：1.追加；2.未追加 | ||||||||
| 7 | 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量） （治疗在上划预防在△上划） | 药品通用名 | 单次剂量 | 给药频次 | 途径 | 总用量 | 起止时间（月日 时分） | |||
| △ | ||||||||||
| △ | ||||||||||
| △ | ||||||||||
| △ | ||||||||||
| 溶剂 | ||||||||||
| △ | ||||||||||
| 溶剂 | ||||||||||
| △ | ||||||||||
| 溶剂 | ||||||||||
| 累计使用抗菌药 种 天 | ||||||||||
| 8 | 费用（元） | 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： | ||||||||
| 9 | 治疗结果 | 治愈 好转 无效 | 有2 / 无 继发（医院）感染 | 有／无 使用抗真菌药3 | ||||||
| 10 | 用药合理性评价4 | 本院 | □适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 | |||||||
| 11 | 中心 | □适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 | ||||||||
| 12 | 备 注 | |||||||||
| 13 | 说 明 | 1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。 | ||||||||
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