所在学院、系（部） 专业： 学号：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 入学前户口 | □城镇□ 农村 | |||||||||||||||||
| 家庭地址 | 邮编 | |||||||||||||||||||
| 家庭联系电话 | （区号）- | 本人手机号 | ||||||||||||||||||
| 学费标准 | 元/年 | 住宿费标准 | 元/年 | |||||||||||||||||
| 是否愿意参加慈善或志愿活动 | 愿意 | |||||||||||||||||||
| 是否愿意申请国家助学贷款 | 愿意 | |||||||||||||||||||
| 家庭经济困难情况调查（由本人和民政部门填写） | ||||||||||||||||||||
家庭类型 | □健全 □孤儿 □单亲 □离异 | |||||||||||||||||||
| 注：1.单亲指一方去世 2.离异家庭注明对方抚养情况3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴 | ||||||||||||||||||||
家 庭 人 口 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入 | 健康状况 | |||||||||||||
| 家庭经济收入 | 城镇 | 家庭人口共 人，全家年收入 元，人均月收入 。 全家年支出 元，人均月支出 。 | ||||||||||||||||||
| 农村 | 家庭人口共 人，全家年纯收入 元，人均月纯收入 。 全家年支出 元，人均月支出 。 | |||||||||||||||||||
家庭经济困难的原因（可多选 | □1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □3.属于军烈属家庭和优抚对象（申请时请提供当地证明） □4.家庭享受最低生活保障或民政部门颁发的补助（申请时请提供低保证明或补助复印件） □5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明） □6.家庭中有两名以上子女（含两名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详细情况） □7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养 □8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地证明） □9.来自贫困边远少山区或老区，经济条件相对较差 □10.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供相应证明） □11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 | |||||||||||||||||||
| 影响家庭经济状况有关信息 | 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 2.家庭中拥有非不动产情况（现金、股票、债券等）约 元 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况： 。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地资助情况： 。 | |||||||||||||||||||
| 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名）： 年 月 日 | 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为以上所填内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 街道乡镇的社会救助所（外省市地区可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 家庭经济困难程度认定（以下由学校填写） | ||||||||||||||||||||
| 认定评议小组意见 | 推荐档次 | A.家庭经济特别困难 □ | 推 荐 意 见 | 认定评议小组组长 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| B.家庭经济一般困难 □ | ||||||||||||||||||||
| C.家庭经济不困难 □ | ||||||||||||||||||||
| 认定结果 | 院、系资助工作组意见 | 经基层推荐、本院、系认真审核后， □ 同意认定评议小组意见。 □ 不同意认定评议小组。调整为 。 资助工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | 学校学生资助领导小组意见 | 经学生所在院系提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。
年 月 日 （公章） | ||||||||||||||||
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