
在广州,社保卡挂靠医院的选择遵循一定的规定。参保人员需在本市的定点医疗机构中挑选一家基层医疗机构作为普通门诊就医的首选医院,简称“小点”。选定“小点”之后,参保者还可以在其他定点医疗机构中再选一家作为备用医院,简称“大点”。选择的医疗机构一经确定,在一个自然年度内通常不允许变更。
若参保人员因某些原因需要变更选点,如户口迁移、居住地变动、工作单位变动或定点医疗机构资格变化等,可以在医疗保险经办机构办理变更手续。此外,对于特定专科门诊,参保者无需受限于选点规定,具体的专科医疗机构名单由市医疗保险经办机构另行公布。
对于在非选定医疗机构或非指定专科医疗机构发生的普通门诊费用,社保基金不予支付。在选定基层医疗机构就诊时,统筹基金支付比例为80%;若经基层医疗机构转诊后30日内在选定的其他医疗机构就诊,则支付比例为55%;未经转诊直接在其他医疗机构就诊,则支付比例为45%。使用基本药物时,遵循本市社会医疗保险相关规定。
普通门诊统筹待遇的月度最高支付限额为300元,且每月有效,不累积。参保人员在住院期间不得享受普通门诊统筹待遇,也不得重复享受门诊特定病种的社会医疗保险待遇。
已办理长期异地就医的参保人员,以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数,退休人员则按上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%及原有本市就医标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
社保基金支付的普通门诊基本医疗费用需符合国家和省相关药品目录用药范围以及本市社会医疗保险的有关规定。具体普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录请参见相关政策文件。
对于按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用,个人支付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
市医疗保险经办机构会根据本通知制定具体的经办操作指引。
此通知自2020年1月1日起实施,有效期5年,自本通知实施之日起,《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕51号)同时废止。