病历书写及病程记录书写示例
病例1 入院记录
住院号：200552
姓名：李旺锋
性别：女
年龄：8个月
民族：汉
籍贯：湖南
住址：广州昌岗路怀德大街13号
电话：00000
入院日期：2003年1月1日
病历申述者：病儿母亲
病理可靠度：可靠
代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天
现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难。当时咳嗽剧烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红。夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗。今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞。即以"支气管异物"收入院。发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常。
爱过去史：否认有肝炎及结核病史。否认有药物过敏史及输血史。
个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史。
家族史：否认有精神病，遗传病及传染病家族史。
体格检查：
T36.6℃，P130次/分 R28次/分
体重：10KG
神情，营养良好，自动体位
头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在
皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及
颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促
右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱
心率130次/分，律整
腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常
四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射
耳鼻咽喉科检查：
双耳廓无畸形。耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔
鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物
咽无充血，扁桃体I度大
鼻咽下咽未查
初步诊断：支气管异物(左，花生)
治疗措施：
1. 注意呼吸情况，密切观察生命体征
2. 积极抗感染治疗
3. 行常规检查
4. 做好支气管镜检查的准备
诊断依据：
1. 右明显异物误咽史
2. 阵发性呛咳及呼吸困难
3. 检查：左肺呼吸音减弱
4. 胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞
鉴别诊断：
1. 急性支气管炎
2. 支气管哮喘
3. 食管异物
2003-1-2 术后记录
患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利。术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒。术后送恢复室，清醒后返病房。现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况。详情
