病历书写是一项重要的医疗记录活动，它要求医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动，获取相关信息，并进行整理、分析和归纳，形成详细的医疗记录。病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整和规范，这有助于保障医疗质量，确保患者权益。
病历书写时，建议使用蓝黑墨水或碳素墨水，复写资料时推荐使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历必须符合保存要求，确保信息的准确性和长期保存。书写病历时，应使用中文，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以采用外文形式。书写过程中，应严格遵守医学术语规范，保持文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，以便于阅读和理解。
病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划在错字上，保持原有记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员书写的病历，确保信息的准确性和完整性。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历时，应由本医疗机构注册的医务人员进行审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其专业能力进行认定后方可书写病历。病历书写时，一律使用阿拉伯数字记录日期和时间，采用24小时制记录时间，确保信息的统一性和准确性。
对于需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签字。若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或其授权人可签字，确保医疗活动的合法性。
