肠结核和结核性腹膜炎教案2015 (3).

1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断要点、护理问题、护理措施、健康教育。

2.熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病因及发病机制，治疗要点。

3.了解肠结核和结核性腹膜炎的试验室及其他检查。

重点：肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及护理。

难点：肠结核和结核性腹膜炎的病因、发病机制

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第四章消化系统疾病病人的护理

第七节肠结核和结核性腹膜炎

一、肠结核

（一）概述：肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。2.多见于中青年，女性稍多于男性。

（二）病因及发病机制

1.结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用，只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。

2.好发部位：回盲部是肠结核的好发部位，原因如下：①含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会②回盲部淋巴结组织丰富③而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织

3.肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。

4.感染途径：①经口感染（主要途径）②血行播散③直接蔓延(腹腔内结核灶)

5.经口感染的因素：①本来有开放性肺结核或喉结核，吞痰而感染。

②经常与开放性肺结核病人共餐，餐具未消毒隔离③引用未经消毒的带菌牛奶和乳制品

6.肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。

7.病理分型：

①溃疡型肠结核：肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。②增生型肠结核：病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，肠腔狭窄。③溃疡增生型肠结核：前两者的混合型。

（3）临床表现

1.腹痛：多位于右下腹或脐周慢性隐痛，间歇性发作。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

2.排便异常：腹泻和便秘，溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2～4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。

3.腹部肿块：常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。

4.全身症状：结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力。还可出现消瘦、贫血等。

5.肠外结核表现：肺结核等。

6.并发症：肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。肠出血较少见。

（4）实验室检查

1.中度贫血：WBC一般正常；血沉增快：是结核活动程度的指标；结核菌素试验：强阳性；粪便：可见少量脓细胞与红细胞，大便抗酸杆菌培养有助于诊断。

2.X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。溃疡型肠结核：肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状。增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。

3.结肠镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形），大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

（5）诊断标准

1.有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。青壮年患者有肠外结核，特别是肺结核。结核菌素试验强阳性。

2.X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。

3.结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

4.诊断性治疗(2～6W)有效可确诊

（六）鉴别诊断

1.Crohn病（克罗恩病）：酷似肠结核①不伴有肺结核或其他肠外结核证据②病程更长，病情呈缓解和复发交替③X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。④瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变⑤抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变。

2.右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。

3.阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。

4.其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。

（七）治疗

1.抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。早期、联合、适量、规律、全程，常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、肌苷等

2.手术治疗适应证：主要是并发症：完全性肠梗阻、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者、肠道大出血经积极保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者。

二、结核性腹膜炎

（一）概述：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为1:2。

（二）病因和发病机制：由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等。

1.感染途径有：①直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。②血行播散：活动性肺结核（急性粟粒型肺结核），骨、睾丸结核等少见。

2.分型：可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型和渗出多见。二型或三型可并存称为混合型。①渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。②粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。③干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。

（三）临床表现

1.常见症状：①全身症状：结核毒血症常见，发热与盗汗。后期可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等呈慢性病容。②腹痛：可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症。③腹泻、便秘：腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。有时腹泻与便秘交替出现，肝脾可肿大。④腹胀：为伴有肠功能紊乱引起。⑤腹水：以少量至中量多见（少300-500ml、中500-3000ml、大>3000ml）常有腹胀感。

2.并发症：①肠梗阻：最常见，多见于粘连型。②肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。

（4）实验室和其他检查

1、血常规、血沉与结核菌素试验：Hb↓、中度贫血、WBC多正常、可升高，ESR↑：增快可作为活动性病变的指标，PPD（+++）。

2.腹水检查：①腹水常规：草黄色渗出液，少数为淡红色，偶见乳糜性，比重＞1.018蛋白质含量大于30g/L，WBC＞500×106/mm3，以淋巴细胞为主。②腹水生化：葡萄糖<3.4mmol/L, pH<7.35，③腹水找结核杆菌阳性率低。④腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低。⑤腹水动物接种阳性率可达50%以上⑥腹水细胞学检查：排除癌性腹水。

3、腹部B超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。

4、X线检查：①腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。②胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。

5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患者，腹膜广泛粘连者属禁忌。

（五）诊断要点：中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据，长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感，腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞，X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象，结核菌素试验呈强阳性，抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。

（6）鉴别诊断：1.以腹水为主要表现者：①腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等②肝硬化腹水：合并结核易漏诊③其他疾病引起的腹水：以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等。以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症。结缔组织病、缩窄性心包炎等。

（七）治疗：关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的

1.抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上。

2.大量腹水，可适当放腹水减轻症状。

3.对症治疗，注意休息和营养。

4.手术治疗①并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。②急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。④诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。

三、肠结核和结核性腹膜炎的护理

（一）主要护理诊断/问题

1、体温过高   与结核病毒血症有关。

2、营养失调：低于机体需要量   与慢性消耗及进食困难有关。

3、腹痛   与其侵犯肠黏膜后致炎性病变及梗阻有关。

4、腹泻  与其致肠道功能紊乱有关。

5、体液过多(腹水)   与腹膜充血、水肿、纤维蛋白渗出有关。

6、潜在并发症   肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘及肠穿孔。

（二）护理目标

1、体温恢复正常。2、营养摄入充足，患者表现为体重增加，不低于基础体重，贫血症状改善。3、疼痛减轻或缓解。4、排便次数减少或正常。5、腹水有所减轻，感觉舒适。6、及时发现并发症。

（三）护理措施

1、休息：嘱患者应卧床休息，减少活动。

2、发热护理①高热时卧床休息，减少活动②给予清淡饮食及补充饮水量③提供合适的环境温度及适宜的衣服、盖被④评估发热的类型及伴随的症状⑤体温过高时，应根据具体情况选着适宜的降温方式，如温水及乙醇擦浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。六出汗较多时，及时更换衣服、被褥，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤与口腔的清洁与护理。⑦高热患者，出汗较多而进食较少者应遵医嘱补充热量、水分及电解质。

3、饮食与营养①鼓励患者尽量进食给予三高（热量、蛋白、维生素）饮食，如牛奶、豆浆、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜水果等。②协助患者于晨起、餐后你、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂液状石蜡保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。③进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。④必要时遵医嘱给予止泻剂⑤检测体重及血红蛋白的水平。

4、疼痛护理①观察疼痛的部位、性质及持续时间②耐心听取患者对疼痛的主诉，并表示关心和理解③提供安静舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛④腹痛的应对方法：教会患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等；教会患者分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等；适当给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等；腹痛厉害时遵医嘱给予相应的处理：合并肠梗时行胃肠减压，合并急性穿孔行外科手术治疗；指导患者及家属在其剧烈疼痛时及时报告医护人员。

5、腹泻护理①检测血清电解质及肝功能的变化②观察患者的排便次数、性状、量、颜色③腹泻严重给予禁食，并观察有无脱水症，遵医嘱补液，给予止泻剂等④排粪频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤黏膜破溃、糜烂。

6、腹水护理①大量腹水者取半卧位，是膈肌下降，减轻呼吸困难②钠盐的摄入，每日3—5G③严格液体进入量，每日约1000ML④遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、肿胀等⑤遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注入药物，注意观察药物对肝脏的损伤，如皮肤、巩膜黄染、厌油食欲减退等⑥注意每次放腹水不宜过多，并观察患者的一般情况，如面色血压、脉搏等。⑦心理护理：与患者及家属及同病房患者讲解本病的基本知识，使其了解本病有无传染性，解除思想顾虑给患者创造良好的病房环境及家庭社会支持系统。

（四）健康指导

1、疾病预防指导：加强结核病的卫生宣教，用公筷，不吞痰，牛奶灭菌后饮用，肠结核的大便消毒处理。

2疾病知识指导：充足的休息与营养，劳逸结合，规律生活，良好心态、坚持治疗，定期复查，自我监测，如有不适，及时复诊。

讲授法+案例分析

情景引入

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讲授法+案例分析

1.关于结核菌感染腹腔的主要途径，下列说法正确的是：A.腹腔内的结核病灶直接蔓延B.肺结核血行播散C.肠结核蔓延至腹膜D.腹腔内干酪坏死病灶破溃E.肝结核蔓延至腹膜

2.女性，26岁。低热、乏力、盗汗一月就诊。体检：神清，消瘦，颈静脉卧位充盈，心尖部II收缩期吹风样杂音：腹部饱满，腹壁柔韧感，全腹轻压痛及反跳痛，肝肋下2.5cm，边钝，质地中等，触痛（+)，移动性浊音（+)，双下肢无水肿。ALT（谷丙转氨酶）56μ/L，总胆汁酸8μmol/L，尿蛋蛋白（+)。最可能的诊断是：A.心源性腹水B.肝硬化腹水C.自发性细菌性腹膜炎D.结核性腹膜炎E.腹膜癌

3.重型结核性腹膜炎是：A．溃疡型B．干酪型C．增生型D．渗出型E．粘连型

4.结核性腹膜炎按病理改变可分为渗出型、粘连型、干酪型三型。结核性腹膜炎渗出型、以粘连型多见

5.增生型肠结核最常见的症状是便秘（√）6.结核性腹膜炎腹水性质最常见的是漏出（×）

7.结核性腹膜炎腹部触诊可呈揉面感（√）8.干酪型结核易形成窦道和瘘管（√）

9.腹腔镜＋活检可确定结核性腹膜炎（√）p305

10.关于结核性腹膜炎的病理分型，下列错误的

A.闭塞型B.黏连型C.干酪型D.混合型E.渗出型

11.肠易激综合征临床表现中腹痛和腹部不适最主要的原因是

A．脑-肠轴调节异常B．内脏敏感性增高C．中枢神经系统感知异常

D．胃肠道动力异常E．肠道感染 

12.关于肠易激综合征不正确的是

A.其机制与胃肠动力学及内脏感觉异常有关B.精神心理因素是发病的重要因素C.临床分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型D.其复发常与饮食因素有关E.该征与感染无关

13．肠易激综合征（IBS）最主要的症状

A.腹泻B．便秘 C.消化不良D.腹痛E.排便不尽感

1.《内科护理学》2013年3月第五版，主编：尤黎明 吴瑛，人民卫生出版社

2.全国护士执业资格考试模拟试卷2014年9月第一版，人民卫生出版社

3.《内科学》2014年3月第8版人民卫生出版社

教研室主任签章：             年　　月　　日