租房提取住房公积金申请表(20180515版)

名称

开户银行

类型

□无自有住房租住商品住房    □租住公租房

（单位+个人）

约定提取周期：         □三个月      □六个月      □十二个月

    本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。

本人郑重承诺：本人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实<住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知>的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租，并且如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：

1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；

2.将违规行为通报所在单位并对外公布；

4.自违规发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；

5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。

□我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。

申请人签字：                              

                          申请人配偶方签字（房屋产权人为配偶时需签字）：            

                                                                       年   月   日

    单位经办人或申请人签字：                                    年    月    日

对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”，否则打“×”：

申请人无自有住房：

□申请人身份证明原件

申请人无自有住房租住商品房：

□申请人身份证明原件

□租住商品住宅合同原件

□租房原件

申请人租住公租房：

□申请人身份证明原件

□租住公租房合同原件

□租房原件

配偶租房提取：

□申请人身份证明原件

□结婚证原件及复印件

□其他（请注明）

经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：

□符合提取条件

□不符合提取条件（请注明原因）：

复审人员名章或签字：

复审时间：         年   月   日