住院患者自备药品使用申请表

                                                             医师签名：

年    月    日

患

者

使

用

自

备

药

品

责

任

●患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

●有关药物的副反应。

●其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。

上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

                                             患者或家属签名：

年    月    日