外协施工工作票

                                              编号：      

1. 施工单位：                

2. 工作负责人：        工作班成员：                            共    人   

3. 工作地点：                 

4. 工作内容：                 

5. 计划工作期限：     年   月  日   时  分至    年    月  日   时   分 

6. 必须采取的安全措施及措施执行情况：

7. 运行班人员补充安全措施：

              值长：       工作许可人：          工作负责人：         

工作监护人：           

9.工作票负责人变更：      年   月  日   时  分原工作负责人离去，变更为                  

            任工作负责人。

                           工作许可人：          工作负责人：        

10.工作票延期：有效期延长到    年   月  日   时   分

              值长：       工作许可人：          工作负责人：          

11.工作终结：外协施工人员已经撤离，现场已清理完毕。

           全部工作      年   月  日   时   分结束。

       工作许可人：          工作负责人：        工作监护人：         

12.备注：