| 江西 | 省 | 赣州 | 市 | 宁都 | 县 | 2 寸 近 期 半 身 免 冠 彩 照 （贴照片处） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请人姓名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请人身份证 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾类别 | 残 疾等 级 | 致残主要原因（不超过两项） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 视力残疾 | 1.一级2.二级3.三级4.四级 | 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.白内障 3.青光眼 4.沙眼 5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正 9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其他 13.原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 矫正视力：右眼 | 左眼 | 视野：右眼 | 左眼 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 听力残疾 | 1.一级2.二级3.三级4.四级 | 1.遗传 2.母孕期病毒感染 3.传染性疾病 4.自身免疫缺陷性疾病 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性耳聋 8.早产和低体重 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 13.噪声和爆震 14.其他 15.原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 测试耳 | 0.5 | 1.0 | 2.0 | 4.0 | kHz | 平均听力损失： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 右 耳 | dB HL | 1.> 90dB HL 2.> 80dB HL 3.> 60dB HL 4.> 40dB HL 5.待诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 左 耳 | dB HL | 伴随言语能力情况： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本底噪音： | dB（A） | 1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 言语残疾 | 1.一级2.二级3.三级4.四级 | 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 3.新生儿病理性黄疸 4.早产、低体重和过期产 5.腭裂 6.智力低下 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 10.脑囊虫病 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 19.癫痫 20.CO中毒 21.其他 22.原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 障碍类别 | 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 6.听力障碍所致的语言障碍 7.口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 语音清晰度： | 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65% | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 言语能力 | 1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅 5.基本上能交谈，不太清楚 6.说话正常，声调尚佳 7.其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肢体残疾 | 1.一级2.二级3.三级4.四级 | 1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 4.其他先天性或发育障碍 5.脊髓灰质炎 6.脑血管疾病 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 10.地方病 11.脊髓疾病 12.工伤 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肢 体 残 疾 | 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一级： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肢 体 残 疾 | 1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 二级： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肢 体 残 疾 | 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 三级： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肢 体 残 疾 | 1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四级： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 智力 残疾 | 1.一级2.二级3.三级4.四级 | 1.遗传 2.脑疾病 3.内分泌障碍 4.惊厥性疾病 5.新生儿窒息 6.早产、低体重和过期产 7.发育畸形 8.营养不良 9.母孕期外伤及物理伤害 10.产伤 11.工伤 12.交通事故 13.其他外伤 14.中毒与过敏反应 15.不良社会文化因素 16.其他 17.原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 发展商（0-6岁）： | 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 智商（7岁以上）： | 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 适应性行为： | 1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 精神残疾 | 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 | 1.痴呆 2.其它器质性精神障碍 3.使用精神活性物质所致的障碍 4.精神症 5.妄想性障碍 6.情感性障碍 7.其它精神病性障碍 8.心境障碍 9.神经症性障碍 10.行为综合征 11.人格障碍 12.孤独症 13.癫痫 14.其他 15.原因不明 | |||||||||||||||||||||||||||
| WHO-DAS II分值： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 级别： | 1.一级，≥ 116分 2.二级，106-115分 3.三级，96-105分 4.四级，52-95分 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 指定医院评定结果 | 评定意见： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾类别： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾等级： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 评定医师： | |||||||||||||||||||||||||||||
| （医院公章） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 县级残联初审意见 | 初审意见： | 市级残联审核批准意见 | 审核意见： | ||||||||||||||||||||||||||
| 初审人： | 审核人： | ||||||||||||||||||||||||||||
| (盖章) | (盖章) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 备注 | |||||||||||||||||||||||||||||
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