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健康卡号：                            第   次住院                    病案号：

病情

病情

                                                              病理号                       

责任护士             进修医师                 实习医师               编码员                

操作日期

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称          4.非医嘱离院5.死亡9.其他

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：       （中医辨证论治费：      中医辨证论治会诊费：     ）

（2）一般治疗操作费：          （3）护理费：          （4）其他费用：         

2.诊断类：       （5）病理诊断费：      （6）实验室诊断费：       （7）影像学诊断费：        

（8）临床诊断项目费：            

3.治疗类：       （9）非手术治疗项目费：                 （临床物理治疗费：        ）

（10）手术治疗费：               （麻醉费：        手术费：        ）

4.康复类：（11）康复费：            

5.中医类：（12）中医诊断：          

（中医和民族医医疗服务）

            （13）中医治疗：      （中医外治：       中医骨伤：       针刺与灸法：       

中医推拿治疗：       中医肛肠治疗：       中医特殊治疗：      ）

（14）中医其他：       （中医特殊调配加工：       辨证施膳：      ）

6.西药类：（15）西药费：         （抗菌药物费用：        ）

7.中药类：（16）中成药费：           （医疗机构中药制剂费：      ）

           （17）中草药费：          

8.血液和血液制品类：（18）血费：                  （19）白蛋白类制品费：      

（20）球蛋白类制品费：        （21）凝血因子类制品费：        

（22）细胞因子类制品费：         

9.耗材类：       （23）检查用一次性医用材料费：       （24）治疗用一次性医用材料费：        

（25）手术用一次性医用材料费：        

10.其他类：（26）其他费：          

临床路径管理：□ 1.完成  2.变异 3.退出 4.未入

诊断符合情况：1.门诊与出院 □2.入院与出院□ 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□

（0.未做  1.符合 2.不符合 3.不确定）

抢救情况：抢救      次    成功     次

转归情况：（0.未做  1.符合 2.不符合 3.不确定）

4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他     

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。