贵州省排放污染物申报登记统计简表(试行)



排污类型
污水	□
废气	□
固体废物	□
噪声	□

排放污染物申报登记统计简表（试行）

申报年度：□□□□

行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章）                                   

法定代表人（签章）                     申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

（业主姓名（签章）            身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）

填  表  人                             报 出 日 期：            年          月          日

贵州省环境保护局  制

审核意见

经办人意见：

经办人：

年   月  日

环境监察机构审核意见： 负责人：                    单位（盖章）               年  月  日

本申报表需附的相关材料：

1、污染源监测报告单复印件；

2、单位的用水情况单复印件；

3、燃料检测单复印件；

4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；

5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；

6、当年新增排放口情况说明；

7、其他需要补充的材料：

（1）

（2）

（3）

表1、基本情况

1.单位地址

省(自治区、直辖市)            市(地、州、盟)             县(市、旗、区)                 乡、镇及街(道、路)       号

2.中心经度

º

ˊ

"

4.单位环保机构名称

6.联系人

8.邮政编码

3.中心纬度

º

ˊ

"

5.专职环保人员数

7.电话/传真

9.电子邮件

10.投产（开业） 日期

年  月  日

11.上年生产（经营）天数

12.年末职工人数

13.企业规模

□

14.单位类别

□

15.登记注册类型

□□□

16.隶属关系

□□

17.行业类别

□□□□

18.开户行

19.帐号

20.上年总产值 （万元）

21.上年利税金额 （万元）

22.上年“三废”综合利用产品产值（万元）

23.上年末固定资产原值（万元）

24.环保设施原值 （万元）

25.污水治理设施数（套）

26.污水治理设施处理能力（吨/日）

27.上年污水治理设施运行费用（万元）

28.锅炉数（台）

30.其中烟尘 排放达标数

台

蒸吨

32.工业炉窑数 （座）

33.其中烟尘排放达标数（座）

29.锅炉总蒸吨数

31.其中二氧化硫 排放达标数

台

蒸吨

34.其中二氧化硫排放达标数（座）

35.废气治理设施数（套）

36.废气治理设施处理能力（标立方米/时）

38.脱硫设施数 （套）

39.脱硫设施脱硫能力（千克/时）

37.上年废气治理设施运行费用（万元）

40.排污许可证 编号

41.排污许可证 发证日期

42.上年缴纳排污费总额（万元）

43.上年环境违法罚款（万元）

44.主要产品名称

45.计量单位

46.上年实际年产量

47.主要原辅材料名称

45.计量单位

48.上年用（耗）量

表内指标关系：23>24，12>5，28≥29，28≥30，31≥32，32≥33，32≥34，35≥38

表2、污水及污染物排放汇总情况

1.用水总量（万吨）

2.其中新鲜用水量（万吨）

4.污水排放量（吨）

5.其中达标排放量（吨）

7.排放口数量 （个）

3.其中重复用水量（万吨）

6.其中超标排放量（吨）

8.排放口名称及编号

9.功能区类别

10.排放量（吨）

11.排放去向

12.水体名称

13.污水排放规律

14.执行标准类别

15.污染物名称

16.执行 标准值 （毫克/升）

17.浓度（毫克/升）

18.污染物排放量（千克）

15.污染物名称

16.执行 标准值 （毫克/升）

17.浓度（毫克/升）

18.污染物排放量（千克）

⑴汞

⑼石油类

⑵镉

⑽氨氮

⑶六价铬

⑾

⑷铅

⑿

⑸砷

⒀

⑹挥发酚

⒁

⑺氰化物

⒂

⑻化学需氧量

⒃

⑴汞

⑼石油类

⑵镉

⑽氨氮

⑶六价铬

⑾

⑷铅

⑿

⑸砷

⒀

⑹挥发酚

⒁

⑺氰化物

⒂

⑻化学需氧量

⒃

表内指标关系：18=4×17

表3、废气及污染物排放汇总情况

1.燃料煤消耗量（吨）

2.原料煤消耗量 （吨）

3.燃料油消耗量 （吨）

4.燃料气消耗量 （标立米）

5.废气排放量 （标立米）

6.其中工艺废气排放量（标立米）

8.其中工艺废气 排放口数量（个）

10.功能区类别

7.其中燃烧废气排放量（标立米）

9.其中燃烧废气 排放口数量（个）

11.是否两控区

是□   否□

12.排放口 名称及编号

13.排放口 类型

14.设备 名称

15.排放量 （标立方米）

16.排放口高度（米）

17.出口内径（米）

18.执行标准类别

19.污染物名称

排放浓度 （毫克/立方米）

排放速率 （千克/小时）

24.数据来源

25.污染物排放量（千克）

26.林格曼黑度

20.标准值

21.浓度

22.标准值

23.速率

⑴二氧化硫

0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

⑵烟尘

⑶工业粉尘

⑷

⑸

⑹

⑴二氧化硫

0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

⑵烟尘

⑶工业粉尘

⑷

⑸

⑹

表内指标关系：25=5×21     数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数

表4、固体废物产生及去向情况(单位：吨)

1.固体废物

名称	2.产生量	3.综合利用量	处置量				贮存量			11.排放量
			4.合计	5.符合环保标准处置量	6.不符合环保标准处置量	7.其中运往集中处置厂量	8.合计	9.符合环保标准贮存量	10.不符合环保标准贮存量
⑴危险废物
⑵其中： 医疗废物
⑶冶炼渣
⑷粉煤灰
⑸炉渣
⑹煤矸石
⑺尾矿
⑻放射性废物		----	----	----	----	----	----	----	----	----
⑼其他渣
合计		----

备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。

表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10

表5、污水排放口污染物月排放情况

1.排放口名称

2.排放口编号

3.污水排放量(吨)

4.污水排放量 数据来源

5.污染物名称

排放浓度（毫克/升）

8.数据 来源

排放量（千克）

5.污染物名称

排放浓度（毫克/升）

8.数据 来源

排放量（千克）

6.执行标准值

7.排放浓度

9.合计

10.达标排放量

11.超标排放量

6.执行标准值

7.排放浓度

9.合计

10.达标排放量

11.超标排放量

⑴汞

⑼石油类

⑵镉

⑽氨氮

⑶六价铬

⑾

⑷铅

⑿

⑸砷

⒀

⑹挥发酚

⒁

⑺氰化物

⒂

⑻化学需氧量

⒃

表内指标关系：9=3×7，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11）    数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数

表6、污水排放特征值月情况

特征值名称		计量单位	特征值数量
小型企业污水排放量		吨
饮食娱乐服务业污水排放量		吨
医院污水排放量（或病床数）	消毒	吨
		床
	不消毒	吨
		床
畜禽名称		头/月
		头/月
		头/月
		羽/月
		羽/月

备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。

2、污染排放特征值是指每月：

①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量。

3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。

表7、废气排放口污染物月排放情况

1.排放口名称

3.排放口类型

工艺废气排放口   □ 燃烧废气排放口   □

4.废气排放量（标立方米）

5.废气排放量数据来源

6.排放时间 （小时）

7.林格曼黑度（级）

0 □1 □ 2 □3 □ 4 □5 □

2.排放口编号

*8.燃料名称

*9.燃料产地

*10.燃料用量（吨或立方米）

*11.燃料硫分（%）

*12.燃料灰分（%）

*13.燃料热值

14.污染物 名称

排放浓度（毫克/立方米）

排放速率（千克/小时）

19.数据 来源

排放量（千克）

15.执行标准值

16.排放浓度

17.执行标准值

18.排放速率

20.合计

21.达标排放量

22.超标排放量

⑴二氧化硫

⑵烟尘

⑶工业粉尘

⑷

⑸

⑹

表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填                      数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数

表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）

表8、固体废物月排放情况（单位：吨）

1.固体

废物名称	2.产生量	3.综合利用量	处置量				贮存量			11.排放量
			4.合计	5.符合环保标准处置量	6.不符合环保标准处置量	7.其中运往集中处置厂量	8.合计	9.符合环保标准处置量	10.不符合环保标准处置量
⑴危险废物
⑵其中： 医疗废物
⑶冶炼渣
⑷粉煤灰
⑸炉渣
⑹煤矸石
⑺尾矿
⑻放射性废物		----	----	----	----	----	----	----	----	----
⑼其他渣

备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10

表9、边界噪声月排放情况

1.测点名称

2.测点位置

3.对应噪声源及编号

4.噪声源性质

5.功能区类别

6.昼间噪声排放（   时--   时）

11.夜间噪声排放（   时--   时）

17.边界超标长度是否超过100米

7.执行 标准Leq dB(A)

8.等效声级dB(A)

9.超标分贝数

10.超标天数

12.执行标准Leq dB(A)

13.等效声级dB(A)

14.峰值声级dB(A)

15.超标分贝数

16.超标天数

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹