*报告日期: 年 月 日 时 分
*事件发生日期: 年 月 日 时 分
A.患者资料 * | ||||
1.姓名: | 2.年龄: 岁 | 3.性别: | 4.诊疗时间: 年 月 日 时 分 | |
5.临床诊断: | ||||
6.在场相关人员或相关科室: | ||||
B.不良事件情况 * | ||||
7.事件发生场所: 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 | ||||
8.不良后果: 无 有 (请写出) | ||||
9. 事件经过(可另加附页):
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C.不良事件类别 * | ||||
信息传递错误事件: 医师、护理、医技判定意见错误 医嘱错误(口头及书面) 未按医嘱执行禁食/禁水 其它传递方式错误 治疗错误事件: 患者、部位、器材、剂量等选择错误 不认真查对事件 方法/技术错误事件: 遗忘、未治疗、延期 时间或程序错误 不必要的治疗 灭菌/消毒错误 体位错误 药物调剂分发错误事件: 医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件: 医嘱、备血、传送引起的不良事件 输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件: 设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件: 静脉管路漏/渗 事件发生管路: 气管导管 胃管 尿管 引流管(位置 ) 事件发生性质: 导管脱落 导管断裂 导管堵塞 导管连接错误 其他(请列举): 医疗技术检查事件: 检查人员无资质 标本丢失或弄错标本 试剂管理、医疗信息沟通错误 迟报、漏报、错报结果 基础护理事件: 压力性损伤 跌倒/坠床 约束意外 误吸 误咽 医源性烧烫伤 医源性冻伤 输液反应 其他(请列举): | ☐营养与饮食事件: 饮食类别错误 未按医嘱用餐或禁食 ☐物品运送事件: 延迟、遗忘、丢失、破损 未按急需急送 品种规格错误 ☐放射安全事件: 放射线泄露 放射性物品丢失 未行防护 误照射 ☐诊疗记录事件: 诊疗记录丢失 未按要求记录 记录内容失实或涂改 无资质人员书写记录 ☐知情同意事件: 如知情告知不准确 未行知情告知 未告知先签字同意 告知与书面记录不一致 未行签字同意 ☐非预期事件: 非预期重返ICU或延长住院时间 医护安全事件:
锐器刺伤 接触化疗药 传染病等导致损害的不良事件 不作为事件: 医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件 其它事件(请列举):
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D.不良事件的等级* | ||||
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 | ||||
E.事件发生后及时处理与分析* | ||||
导致事件的可能原因:
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事件处理情况(提供补救措施或改善建议):
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F. 不良事件评价(主管部门填写)* | ||||
主管部门意见陈述:
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G.持续改进措施 (主管部门或医疗质量管理委员会填写)* | ||||
H.报告人、当事人相关信息* |
当事人的类别: 本院 进修生 研究生 学生 不详
职称: 高级 中级 初级 士级
学历: 专科 本科 硕士 博士
工作年限: 一年资以下 两年到五年 五到十年 十年资以上
报告人签名: 科室: 联系电话: Email: |
2、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。
7、*为必填
2019年修订版