妊娠期糖尿病患者自我管理知识问卷调查

填写说明:为了深入了解妊娠期糖尿病患者对疾病的了解情况、孕期饮食、活动的习惯以及健康教育需求，以便完善孕期教育，特地展开此次调查活动，希

望您协助我们完成这份调查问卷。

   问卷答案没有对错之分，只需根据自己的实际情况填写即可，请在您所选答案后的“□”内划“√”。问卷的所有内容需您个人填写,如有疑问,敬请垂询您身边的工作人员。

一  基本情况

1、年龄：______

2、职业：   学生□    职员□     公务员□     无业□  

3、学历：   小学□    中学□     大学□       研究生□

4、孕周：_______周

5、既往病史：___________________

6、孕产史：怀孕_____次       生产_____次

7、现有子女_____个

二  对疾病的了解

1、您孕前是否听说过妊娠期糖尿病？      是□      否□

2、您是否知道引起妊娠期糖尿病的原因？  是□      否□

3、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致胎儿畸形？     是□      否□

4、您是否知道妊娠期糖尿病可能促进妊娠期高血压疾病的发生？是□    否□

5、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致羊水过多？     是□      否□

6、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致胎膜早破？     是□      否□

7、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致早产？     是□      否□

8、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致巨大儿？   是□      否□

9、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致造成胎儿慢性宫内缺氧？是□      否□

10、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致胎肺成熟延迟，增加了新生儿呼吸窘迫综 

   合征的发生？         是□      否□

11、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致新生儿低血糖？    是□      否□

12、您是否知道妊娠期糖尿病可能导致产后出血？       是□      否□

13、您是否知道妊娠期糖尿病的理想血糖范围？    是□      否□

14、您是否知道如何监测血糖？    是□      否□

15、您是否知道妊娠期糖尿病与饮食的关系？  是□      否□

16、您是否听说过妊娠期糖尿病的饮食、运动治疗？  是□      否□

17、您是否知道饮食、运动治疗的好处?   是□      否□

18、您是否受到过专门的妊娠期糖尿病饮食和运动疗法？  是□      否□

19、您爱人是否知道饮食和运动疗法?     是□      否□

20、您是否会计算自己的体重指数?       是□      否□

21、您是否会计算自己每日所需的总热量? 是□      否□

22、您是否知道什么是食物交换份?       是□      否□

23、您是否会利用食物交换份进行食物互换?      是□      否□

24、您是否知道如何选择合理的食物？        是□      否□

25、您是否知道每日总热量的餐次分配?   是□      否□

26、您是否知道如何有规律的适量运动？  是□      否□

27、您是否知道如何选择合适的运动？      是□      否□

28、您是否知道应该合理的控制体重的增长？     是□      否□

三   孕期教育需求

1、您是否想了解妊娠期糖尿病的相关知识？  是□     否□

2、您想了解有关妊娠期糖尿病的哪些知识（可多选）

  妊娠期糖尿病的原因□    妊娠期糖尿病的症状□     妊娠期糖尿病的饮食疗法□

  妊娠期糖尿病的运动疗法□     妊娠期糖尿病的药物疗法□

3、您希望从那里获取以上知识（可多选）

  电视\网络\报纸□       医护人员□       朋友□     

4、您希望通过哪种方式获取以上知识？（可多选）

  课堂讲授□     宣传手册□    电视\网络\报纸□    

5、您是否需要个体化的饮食运动指导？    是□     否□

6、您是否需要孕期随访？    是□     否□