工程名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部 自评时间： 年 月 日
| 类别 | 单位 名称 | 房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元） | 形象 进度 | 总计得分（满分100分） | 项目名称及分值 | |||||||||||||
| 安全管理（满分10分） | 文明施工（满分15分） | 脚手架（满分10分） | 基坑工程（满分10分） | 模板支架（满分10分） | 高处作业（满分10分） | 施工用电（满分10分） | 物料提升机与施工升降机（满分10分） | 塔式起重机与起重吊装（满分10分） | 施工机具（满分5分） | |||||||||
| 施工总承包单位 | 陕西建工集团有限公司 | 115393.99 | ||||||||||||||||
自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； □其他 。 | ||||||||||||||||||
| 项目自评 机构负责人 | （签章） 年 月 日 | 监理单位意见 | （负责人签章） 年 月 日 | 建设单位意见 | （负责人签字） 年 月 日 | |||||||||||||
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
填表日期 年 月 日
| 工程名称 | 浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程 | 施工单位 | 陕西建工集团有限公司 | ||
| 监理单位 | 中煤陕西中安项目管理有限公司 | 建设单位 | 西安浐灞河发展有限公司 | ||
| 开工日期 | 2015.3.1 | 竣工日期 | 2018.12.31 | ||
| 序号 | 时间 | 评分 | 序号 | 时间 | 评分 |
| 1 | 9 | ||||
| 2 | 10 | ||||
| 3 | 11 | ||||
| 4 | 12 | ||||
| 5 | 13 | ||||
| 6 | 14 | ||||
| 7 | 15 | ||||
| 8 | 16 | 表格不够可自行添加 | |||
| 自评平均分 | |||||
| 施工单位意见 | 月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。 项目负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
| 监理单位意见 | 总监理工程师： （公章） 年 月 日 | ||||
| 建设单位意见 |
建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
| 考评主体受理意见 | 受理人： （公章） 年 月 日 | ||||
工程项目名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部
| 建筑施工企业评价时间 | 总体评价（满分100分） | 企业安全生产标准化自评机构评价得分率 | 分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行 | |||||||||
| 安全管理（满分10分） | 文明施工（满分15分） | 脚手架（满分10分） | 基坑工程（满分10分） | 模板支架（满分10分） | 高处作业（满分10分） | 施工用电（满分10分） | 施工升降机（满分10分） | 塔式起重机与起重吊装方面（满分10分） | 施工机具（满分5分） | |||
| 评价平均分 | ||||||||||||
| 评价负责人 （签名） | 企业负责人 （签名） | |||||||||||
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