心内科护理大病历

延安大学

谢兰英（08级）

一般资料：

姓名 杨学忍      性别 男         年龄 49岁

婚姻状况 已婚    职业 农民       籍贯 陕西

民族 汉          文化程度 初中   入院方式 急诊平车

入院时间 2012.09.03 16:30

主诉：发作性胸痛14小时

现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。

个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。

心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。

辅助检查及化验结果：

心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低

          左室整体收缩功能正常低限

          左室大

心肌酶谱（五项）示：均明显升高

血、尿、粪常规示：无阳性结果

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

     急性下、后壁心肌梗死

     心功能Ⅰ级（Killp分级）

      客观评定D

目前主要治疗及护理：

冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。

药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。

护理计划：

1.饮食调节  冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 ⑴可以随意进食的食物 ①各种谷类 尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 ⑵适当进食的食物 ①瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。②鱼类 包括多数河鱼和海鱼。③植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类 包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周2~3个 。 ⑶少食或忌食食物 ①动物脂肪 如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。

2.戒烟限酒。

3.心理指导  保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。

4.康复指导  ①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 ④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。 ⑥运动后避免吸烟。

5.用药指导  嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。