预激综合征合并心房颤动的心电图表现

 预激综合征是由于在心房与心室之间存在着附加的传导径路，该径路的传导速度远较正常的房室传导为快，当通过正常房室传导的心房激动尚未到达心室之前，该激动已通过附加的房室径路迅速到达心室，使部分心室肌预先激动，当心室的激动通过旁路逆传到心房时，恰逢心房肌在前次激动的易损期，即可引起心房颤动。预激综合征合并房颤的发生率达11%-39%,由于高频率的心房冲动经旁路或房室结同时下传激动心室引起恶性心律失常，进而影响血流动力学不稳定，患者有生命危险，正确的诊断有效治疗是挽救患者生命的关键。

 1、 临床资料

 一般资料：患者王xx，男，23岁，农民。自诉心悸、胸闷、气促、全身乏力、头晕、出汗，经休息后无缓解而急诊入院。检查：T36.5℃，脉搏触不清，呼吸18次/分，血压105/67mmhg，急性病容，神情合作，自动体位，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界不大，心率未能数清，律快慢强弱不等，各听诊区未闻及病理性杂音，P2=A2，其它无异常发现。发作时心电图示RR间期不等，QRS间期宽窄不一，室率极度频速，平均257次/分。最短的R-R间期为0.17秒。恢复窦性心律时为A型预激综合征，各导联方向和形态基本和发作时相似。

 2、讨论与分析

 2.1预激综合征合并心房颤动的心电图表现①激动从有较短不应期的附加径路迅速下传时，则产生室率频速，QRS增宽畸形伴有Δ波的心室波群，以后激动逆行侵入正常房室传导径路，同由正常传导系统下传的激动发生干扰，使心房激动不能从正常径路下传到室，因而使心房激动持续的从附加径路下传，很像室性心动过速。有时心房激动从正常房室传导径路下传到室，即产生正常的QRS波群。一般从附加径路下传产生的增宽QRS波群，一旦出现长间歇，则正常房室径路的传导立即恢复，激动便可以从正常径路下传，出现若干次正常的QRS波群，在过渡期间经常出现不同程度的室性融合波。②室率常超过180次/分，这时由于心房激动通过不应期极端的附加径路所致。一般室率极度频速的心房纤颤易导致致命的心室纤颤，这是因为预激综合征并发心房纤颤时，由于附加径路向前性有效不应期很短，可引起极度频速的室率，使到达心房的激动易进入心室肌易激期从而诱发心室纤颤。

 2.2预激综合征合并房颤的发病机制

 预激房颤的发病机制目前虽无足够的资料证实房室旁路直接参与房颤的发生，但在旁路成功消融后，房颤的发生率可下降91%，说明预激合并房颤与旁路的存在有关。

 2.3相关治疗

 (1)药物：选择主要作用与心房肌和旁路的抗心律失常药物，如IA类的普鲁卡因酰胺，IC类的普罗帕酮。不能选择只作用于房室结的药物，如洋地黄类，因为阻断或减少房室结传导后经旁路传导的机会更多，心室率会更快，血液动力学更加不稳定，并诱发心室颤动。

 （2）胸外直流电复律：适用于①心室率较快者（大于200次/分可能很快恶化为心室颤动）；②有血压下降等血液动力学不稳定的临床表现者；③药物转复无效者。

 （3）导管射频消融术：由于房颤的发作与旁路关系密切，阻断旁路传导后大多数预激综合征者再无房颤发作。

 总之，在临床上对于预激综合征合并房颤的患者，在应用抗心律失常药物之前，必须充分进行鉴别诊断。患者既往有阵发心动过速史，窦性心律时的心电图有预激表现等在诊断中都具有重要价值。

 参 考 文 献

 [1]黄宛.临床心电图学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003.3.15.

 [2]卢喜烈.心房颤动心电图各种表现的相关机制.临床心电学杂志，2003.12.（4）：210-212.

 [3]许克诚.临床心电学教程.人民卫生出版社，1984：113-114.