申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申 请 日 期 年 月 日
表1 医疗机构简况
| 医疗机构名称 | 开业日期 年 月 | |||||||
| 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||
| 主管单位名称 | ||||||||
| 医疗机构地址 | ||||||||
| 邮政编码□□□□□□ | 电话 | 传真 | ||||||
| 法 定 代 表 人 | 姓名 性别□男□女 | 主 要 负 责 人 | 姓名 性别□男□女 | |||||
| 出生年月 专业 | 出生年月 专业 | |||||||
| 职务 职称 | 职务 职称 | |||||||
| 最高学历 | 最高学历 | |||||||
| 占地面积 | 建筑面积 | 建筑面积中 业务用房面积 m2 | ||||||
| 资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 | ||||||
| 诊疗科目： | ||||||||
| 床位数 | 诊椅数 | |||||||
| 主要设备： | 常用药品： | |||||||
| 人员情况（姓名、执业范围、职称等） | ||||||||
| 备注: | ||||||||
申请
校验
提交
的文
件、
| 证件 | |
| 上级主管 部门（旗县区卫生局） 意 见 | 年 月 日 （章） |
| 市卫生局意见 | 年 月 日 |
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
| （医疗机构代码） | ||
| 医疗机构类别 | 名称 | |
| 地址： 邮编：□□□□□□ | ||
| 法定代表人： 主要负责人： | 所有制形式： | |
| 注册资金（资本）： | 职工人数： | |
| 服务对象： | 服务方式： | |
| 占地面积： m2 | 建筑面积： m2 | |
| 诊疗科目： | ||
| 床位数： | 椅数： | |
| 其他项目： | ||
| 校准药品种类： | ||
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