工程项目安全生产标准化自评表

合格□

项目自评结果:      优良□  合格□  不合格□

                        项目负责人签字：

                    项目部章:

 年    月    日

项目负责人签字:

              项目部章:

年    月    日

项目负责人签字:

              项目部章:

年    月    日

1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。

          优良□  合格□  不合格□

 项目负责人签字：       

                                                          年  月  日

公章

年  月  日

             公章

 年  月   日

 公章    

年  月  日

监督告知书编号

及联系电话

及联系电话

及联系电话

省标准化星级工地   □

     负责人：

  年  月  日

           负责人：

                                                    年  月  日

           负责人：

                                       年  月  日

                                 负责人:  

                                        年  月  日

                                 负责人:  

                                            年  月  日                                                                                                                                                                                  

及联系电话

及联系电话

及联系电话

省标准化星级工地   □

     负责人：

  年  月  日

           负责人：

                                                    年  月  日

           负责人：

                                       年  月  日

                                 负责人:  

                                        年  月  日

                                负责人:  

                                          年  月  日