控烟监督员巡查员工作记录表

第一楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

第二楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

第三楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

第四楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

第六楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

第七楼层

监督日期： 年 月 日 监督员： 

项 目

工作记录表

楼层：第楼层  巡查日期：  年 月 日 

巡查员：    

1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟 1、是 2、否

2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟 1、是 2、否

 如是,有 人吸烟

2．是否看到有人劝阻吸烟  1、是 2、否

3．是否看到有来访者在科室吸烟 1、是 2、否 3、无来访者

4．是否看到有人劝阻来访者吸烟 1、是 2、否3、无来访者吸烟

5．是否看到该科室成员中有人敬烟 1、是 2、否

6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟1、是 2、否

7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是 否

如有,请填写该场处名称 

8．科室范围内是否有明显禁烟标志  1、是 2、否

9．科室范围内是否看到烟头  1、是 2、否

10．科室范围内是否摆放烟具  1、是 2、否

11．科室范围内是否闻到烟味 1、是 2、否

12．科室负责人是否有人吸烟 1、是 2、否

13．科室负责人是否有人戒烟 1、是 2、否

14．科室其他成员是否有人戒烟 1、是 2、否

如有,是否有记录 1、是 2、否

15．其他,请填写 ;