体检表(2013修订版)
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责编：小OO
时间：2025-09-29 18:21:21
体检表(2013修订版)
广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订） 市县(区)申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码 工作单位职业通讯地址 联系电话 既往病史（项目见说明） 本人签名：(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见: 签名:左左左辨色力 眼病 听力左耳米右耳米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其他 外科身高厘米体重千克医师意见: 签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科血压 医师意见: 签名:营养状况 心脏及血管
导读广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订） 市县(区)申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码 工作单位职业通讯地址 联系电话 既往病史（项目见说明） 本人签名：(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见: 签名:左左左辨色力 眼病 听力左耳米右耳米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其他 外科身高厘米体重千克医师意见: 签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科血压 医师意见: 签名:营养状况 心脏及血管
广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
| 姓 名 | | 性别 | | 年龄 | | 民族 | | 贴 相 片 处 |
| 籍 贯 | | 身份证号码 | |
| 工作单位 | | 职 业 | |
| 通讯地址 | | 联系电话 | |
| 既往病史 （项目见说明） | 本人签名： |
| (以上空白处由申请人如实填写) |
| 五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见: 签名: |
| 左 | 左 | 左 |
| 辨色力 | | 眼病 | |
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 |
| 鼻 | 嗅觉 | | 鼻及鼻窦 | |
| 面部 | | 咽喉 | |
| 口腔唇腭 | | 齿 | |
| 其他 | |
| 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见: 签名: |
| 淋巴 | | 脊柱 | |
| 四肢 | | 关节 | |
| 皮肤 | | 颈部 | |
| 其他 | |
| 内科 | 血压 | | 医师意见: 签名: |
| 营养状况 | |
| 心脏及血管 | |
| 呼吸系统 | |
| 神经系统 | |
| 腹部器官 | 肝 | |
| 脾 | |
| 其他 | |
化验检查
| (附化验单) | 血常规 | | 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） | | 肾功三项 | |
| 血糖 | | 类风湿因子 | | 尿常规 | |
| 仅限申请幼儿教师资格 | 淋球菌 | | 医师意见： 签名： |
| 梅毒螺旋体 | |
| 妇科 检查 | 滴虫 | |
| 念球菌 | |
| 胸部透视 | 医师签名: |
| 体检结论 | 主检医生签名: 年 月 日 |
| 体检医院 意 见 | 体检医院 盖章 年 月 日 |
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
体检表(2013修订版)
广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订） 市县(区)申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码 工作单位职业通讯地址 联系电话 既往病史（项目见说明） 本人签名：(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见: 签名:左左左辨色力 眼病 听力左耳米右耳米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其他 外科身高厘米体重千克医师意见: 签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科血压 医师意见: 签名:营养状况 心脏及血管
