年 月
| 姓名 姓名 | 出生年月 | 最高学历 | ||||||||||||||||||
| 现有职称或毕业时间 | 现有职称取 得的时间或执业医师资格取得时间 | 住院医师规范化培训情况 | ||||||||||||||||||
| 拟申请麻醉权限 | ||||||||||||||||||||
| 申请理由： | ||||||||||||||||||||
| 拟申请 基本麻醉技能 | ||||||||||||||||||||
| 名称 | 完成 | 上级医师指导下完成 | 名称 | 完成 | 上级医师指导下完成 | |||||||||||||||
| 全身麻醉 （气管内插管） | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 蛛网膜下腔阻滞技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 全身麻醉（喉罩） | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 颈丛阻滞技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 硬膜外腔阻滞技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 臂丛阻滞技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 拟申请 特殊麻醉技能 | ||||||||||||||||||||
| 名称 | 完成 | 上级医师指导下完成 | 名称 | 完成 | 上级医师指导下完成 | |||||||||||||||
| 动脉穿刺技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 双腔支气管插管技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 中心静脉穿刺技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 经鼻明视气管内插管技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 椎旁阻滞技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 控制性降压技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 纤维支气管镜插管技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 自体血回收 技术 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 拟申请麻醉病人的病情分级（ASA） | ||||||||||||||||||||
| 麻醉病人病情分类 | 完成 | 在上级医师的指导下完成 | 麻醉病人病情分类 | 完成 | 在上级医师的指导下完成 | |||||||||||||||
| Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人； | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者； | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者； | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者； | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 急诊手术病人的麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 拟申请特殊手术麻醉及操作技术 | ||||||||||||||||||||
| 名称 | 完成 | 在上级医师指导下完成 | 名称 | 完成 | 在上级医师指导下完成 | |||||||||||||||
| 心脏、大血管手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 颅内动脉瘤手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 巨大脑膜瘤手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 脑干手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 肾上腺手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 高位颈髓手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 普通急诊手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 危重急诊手术麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 新生儿麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | 高龄病人麻醉 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||
| 心肺脑复苏 | 是 □ 否 □ | 是 □ 否 □ | ||||||||||||||||||
签字（盖章）
| 日期 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 医院上级主管部门意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 |
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