一、确立查对制度，识别患者身份
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 | ||||
| 3.1.1.1（医务科、网管中心、财务科、医保农合科） 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 | 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 | 1.有身份标识制度。 □是□否 2.在全院范围内统一实施。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 | 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否 唯一标识为： □医保卡编号 □新型农村合作医疗卡编号 □身份证号码 □其他 | 1.实地访视：查看医院信息系统。 | ||
| 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。 | 1.对以下重点部门使用条码管理： ⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无 ⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无 ⑸手术室 □有□无 | 1.实地访视：到各重点部门进行现场查看。 | ||
| 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） | ||||
| 3.1.2.1（护理部、各临床医技科室、总务科） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） | 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 | 1.有患者身份确认的制度。 □是□否 2.有患者身份确认的方法。 □是□否 3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否 4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否 5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否 识别方式为： □姓名 □年龄 □出生年月 □病历号 □床号 □其它 6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。 3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。 | |
| 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 | 1.各科室严格执行查对制度。 □是□否 2.落实查对制度保障措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.查对方法正确。 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 3.持续改进有成效。 □有□无 | 1.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。 2.资料查阅:查看相关证明材料。 | ||
| 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 | ||||
| 3.1.3.1（护理部、各临床科室） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 | 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 | 1.以下科室患者转科交接时执行身份识别制度和流程: ⑴急诊 □是□否 ⑵病房 □是□否 ⑶手术室 □是□否 ⑷ICU □是□否 ⑸产房 □是□否 ⑹新生儿室之间的转接□是□否 2.对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。 ⑴产妇 □是□否 ⑵新生儿 □是□否 ⑶手术 □是□否 ⑷ICU □是□否 ⑸急诊 □是□否 ⑹无名 □是□否 ⑺儿童 □是□否 ⑻意识不清 □是□否 ⑼语言交流障碍 □是□否 ⑽镇静期间患者的 □是□否 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有： ⑴身份标识方法 □有□无 ⑵身份核对流程 □有□无 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关制度和流程。 2.实地访视：到儿科、神经内外科等科室现场查看。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 | 1.科室有转科交接登记。 □是□否 2.重点部门在患者转接时执行身份识别制度。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 | 职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏的患者等。 | ||||
| 3.1.4.1（护理部、各临床科室） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 | 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 | 1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 □有□无 2.使用“腕带”识别患者身份的科室有： ⑴重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等） □是□否 ⑵新生儿科（室） □是□否 ⑶手术室 □是□否 | 1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.下列患者使用“腕带”识别身份： ⑴急诊抢救室患者 □是□否 ⑵急诊留观患者 □是□否 ⑶住院患者 □是□否 ⑷有创诊疗患者 □是□否 ⑸输液患者 □是□否 ⑹意识不清患者 □是□否 ⑺语言交流障碍患者 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.实地访视：到急诊现场查看。 2.资料查阅：查看工作得到持续改进的证明材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 | 1.能够正确使用“腕带”识别患者身份标识 。 □是□否 2.工作得到了持续改进。 □是□否 3.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅：查看相关证明材料。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 | ||||
| 3.2.1.1（医务科、质控科、各临床科室） 按规定开具完整的医嘱或处方。 | 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 | 1.有开具医嘱相关制度与规范。 □是□否 2.医院医嘱制度中有： ⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 □有□无 ⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 □有□无 | 1.资料查阅：查看医嘱制度。 2.调查访谈：访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程。 | |
| 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.职能部门对上述工作进行督导、并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 | 1.医嘱合格率≥95%。 □是□否 2.处方合格率≥95%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 | ||||
| 3.2.2.1（护理部、质控科、各临床科室） 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 | 【C】 1.有只有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 | 1.有使用口头医嘱的相关制度与流程。 □是□否 2.医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 □是□否 3.双人核查后方可执行。 □是□否 4.下达口头医嘱及时补记有时限要求。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 | 1.医嘱制度规范执行。 □是□否 2.履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 □是□否 3、科室监管与评价。 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 | 1.职能部门对上述工作进行督导、并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 2.持续改进有成效。 □是□否 | 1.资料查阅： ⑴比较评审期内督查资料能体现管理成效。 ⑵科室对督查有反馈记录包括：分析及改进措施，体现持续改进。 | ||
| 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 | ||||
| 3.2.3.1（医务科、护理部、各临床医技科室、网管中心） 有危急值报告制度与处置流程。 | 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 | 1.有临床危急值报告制度及流程。 □有□无 2.接获非书面危急值报告者能够做到： ⑴规范、完整、准确地记录如下信息，即： ①患者识别信息 □是□否 ②检查（验）结果 □是□否 ③报告者的信息 □是□否 ⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。 □有□无 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。 □有□无 4.相关人员知晓上述制度与流程。 □是□否 5.相关人员正确执行上述制度与流程。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：现场查看。 3.调查访谈：抽3-5人进行访谈。 4.个案追踪：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 | 1.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无2.信息系统能够自动识别检验科危机值。 □是□否 3.信息系统能够自动提示检验科危急值。 □是□否 4.检查（验）室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。 □是□否 5.提示醒目。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 | ||
| 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 | 1.有危急值报告规范。 □有□无 2.有危急值接收处置规范。 □有□无 3.持续改进。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关资料。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 | ||||
| 3.3.1.1（医务科、各临床科室） 有手术患者术前准备的相关管理制度。 | 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 | 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 □是□否 2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成： ⑴各项术前检查: ①血常规 □是□否 ②尿常规 □是□否 ③感染性疾病筛查 □是□否 ④凝血功能检查 □是□否 ⑤心肺功能检查 □是□否 ⑥相应的专科检查 □是□否 ⑵病情和风险评估 □是□否 ⑶履行知情同意手续 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95% | 1.科室对本科制度的执行力有监管。 □有□无 2.科室对本科制度的执行力有评价。 □有□无 3.术前准备制度落实，执行率≥95%。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 | ||||
| 3.3.2.1（各临床科室、医务科） 有手术部位识别标示相关制度与流程。 | 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 | 1.有手术部位识别标示相关制度。 □是□否 2.有手术部位识别标示流程。 □是□否 3.对手术侧或部位有规范统一的标记 。 □是□否 4.对手术标示有统一明确的规定。 □是□否 5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关制度与流程。 2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。 | |
| 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 | 1.手术者手术标记执行率≥95%。 □是□否 | 1.实地访视：现场抽查当日手术病例。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料 | ||
| 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 | ||||
| 3.3.3.1（临床科室、超声科、放射科、医务科、护理部、门诊办） 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） | 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3..手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 | 1.有手术安全核查制度。 □有□无 2.有手术安全核查流程。 □有□无 3.有手术风险评估制度。 □有□无 4.有手术风险评估流程。 □有□无 5.麻醉实施前核查。 □是□否 6.手术开始前核查。 □是□否 7.患者离开手术室前核查。 □是□否 8.准备切开皮肤前，再次核查。 □是□否 9.记录项目完整并签字。 （1）《手术安全核查表》 □是□否 （2）《手术院感风险评估表》术后填写 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.个案追踪： ⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。 ⑵随机抽查10份手术安全核查表、手术院感风险评估表，检查填写是否规范、完整。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 | 1.手术室之外手术安全核查 □是□否
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场抽查当日手术病例。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | ||||
| 3.4.1.1（控感科、各临床医技科室、总务科、药剂科） 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 | 1.手卫生制度和实施规范： □有□无 2.部门1： 洗手与卫生手消毒设施： 流动水洗手设施： □有□无 非手接触式水龙头： □有□无 清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无 干手物品或设施： □有□无 速干手消毒剂： □有□无 使用便捷： □是□否 3.部门2： 洗手与卫生手消毒设施： 流动水洗手设施： □有□无 非手接触式水龙头： □有□无 清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无 干手物品或设施： □有□无 速干手消毒剂： □有□无 使用便捷： □是□否 4.部门3： 洗手与卫生手消毒设施： 流动水洗手设施： □有□无 非手接触式水龙头： □有□无 清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无 干手物品或设施： □有□无 速干手消毒剂： □有□无 使用便捷： □是□否 5.部门4： 洗手与卫生手消毒设施： 流动水洗手设施： □有□无 非手接触式水龙头： □有□无 清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无 干手物品或设施： □有□无 速干手消毒剂： □有□无 使用便捷： □是□否 6.部门5手术室：外科手消毒设施： 水龙头数量应不少于手术间的数量： □是□否 非手接触式水龙头： □有□无 清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无 清洁指甲用品（如手刷）： □有□无 合格的手消毒剂： □有□无 非手触式手消毒剂： □有□无 干手物品： □有□无 计时装置： □有□无 使用便捷： □是□否 | 1.资料查阅：查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。 2.实地访视：现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求。 | 《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009） |
| 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 | 1.医务部门： ⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无 ⑵整改措施： □有□无 ⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无 ⑷整改措施： □有□无 2.护理部门： ⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无 ⑵整改措施： □有□无 ⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无 ⑷整改措施： □有□无 3.医院感染管理部门： ⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无 ⑵整改措施： □有□无 ⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无 ⑷整改措施： □有□无 | 1.资料查阅：查医务、护理、医院感染管理部门对手卫生设备和依从性的监督检查记录及整改措施。 | ||
| 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 | 1.督查资料中体现手卫生依从性不断提高： □是□否 2.重点部门1： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 3.重点部门2： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 4.重点部门3： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 5.普通病区1： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 6.普通病区2： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 7.口腔科： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 8.感染性疾病门诊： 医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否 9.手卫生依从性≥95%： □是□否 | 1.资料查阅：查阅医务、护理、医院感染管理部门对手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。 2.实地访视：暗访3个重点部门、2个普通病区以及口腔科、感染性疾病门诊，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。 3.计算手卫生依从性。 | ||
| 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 | ||||
| 3.4.2.1（控感科、各临床医技科室） 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（★） | 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手正确率100%。 | 1.医务部门手卫生培训资料： □有□无 2.护理部门手卫生培训资料： □有□无 3.医院感染管理部门手卫生培训资料： □有□无 4.洗手的宣教、图示： 重点部门1 ： □有□无 重点部门2 ： □有□无 重点部门3 ： □有□无 重点部门4 ： □有□无 重点部门5 ： □有□无 5.卫生手消毒的宣教、图示： 重点部门1 ： □有□无 重点部门2 ： □有□无 重点部门3 ： □有□无 重点部门4 ： □有□无 重点部门5 ： □有□无 外科手消毒的宣教、图示： 手术室： □有□无 产房： □有□无 6.洗手正确率≥85%： □是□否 | 1.资料查阅：查阅医务、护理、医院感染管理等部门对部门员工进行手卫生培训资料。 2.实地访视：现场查看5个重点部门（包括手术室、产房）的手清洁、手消毒、外科洗手操作规程的宣教、图示，是否符合要求。 3.抽查考核（操作）：随机抽查20名医护人员洗手情况，计算正确率。 | 《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009） |
| 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 | 1.医务部门督导检查记录： □有□无 2.改进措施： □有□无 3.护理部门督导检查记录： □有□无 4.改进措施： □有□无 5.医院感染管理部门督导检查记录： □有□无 6.改进措施： □有□无 7.洗手正确率≥90% □是□否
| 1.资料查阅：查医务、护理、医院感染管理部门对规范洗手的监督检查记录及整改措施。 2.抽查考核（操作）：随机抽查20名医护人员洗手情况，计算正确率。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 | 1.督查资料中体现洗手正确率不断提高： □是□否 2.洗手正确率≥95%。 □是□否 | 1.抽查考核（操作）：随机抽查20名医护人员洗手情况，计算正确率。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 | |
| 3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 | |||||
| 3.5.1.1（药剂科、各临床科室） 严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 | 【C】 1.严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。 2.有制度规定品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 | 1.严格执行特殊药品的使用管理制度。 □是□否 2.“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品： ⑴存放区域符合要求。 □是□否 ⑵标示符合要求。 □是□否 ⑶储存方法是否符合要求。 □是□否 3.相关员工对此类特殊药品管理要求是否知晓。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看相关科室的“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品的存放区域、标示和储存方法。 2．调查访谈：随机提问2-3名相关员工对此类特殊药品管理要求的知晓情况。 | ||
| 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.对“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品进行督导检查： ⑴督查内容包括： ①相应制度 □是□否 ②存放区域 □是□否 ③统一标识 □是□否 ④专人专柜 □是□否 ⑤专用账册 □是□否 ⑥空安瓿回收和销毁 □是□否 ⑵有督查记录 □有□无 ⑶有总结 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸改进措施 □有□无 | 1.资料查阅： ⑴查看“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品的督导、检查、总结、反馈记录。 ⑵对发现问题制定改进措施。 | |||
| 【A】符合“B”，并 执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。 | 1.执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定。 □是□否 2.符合率≥95%。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | |||
| 3.5.1.2（各护理单元、药剂科、信息科、护理部） 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 | 【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 | 1.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域、标识和贮存方法是否符合要求。 □是□否 2.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品标识是否符合要求。 □是□否 3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法是否符合要求。 □是□否 4.易混淆药品是否有“警示标识”。 □是□否 5.员工是否知晓管理要求。 □是□否 6.是否具备识别技能。 □是□否 | 1.实地访视： ⑴现场查看高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标示和储存方法。 ⑵查看易混淆药品的警示标识。 2．调查访谈：提问2-3名相关员工对此类特殊药品管理要求的知晓情况。并随机挑选部分此类特殊药品，请其辩识。 | ||
| 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品是否有督导、检查（包括检查项目、检查依据等，至少每季度一次）。 □是□否 2.是否有总结。 □是□否 3.是否有反馈。 □是□否 4.对发现的问题是否有改进措施。 □是□否 | 1.资料查阅： ⑴查看高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的督导、检查、总结和反馈记录。 ⑵查看关于改进的记录。 | |||
| 【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。 | 1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”。 □是□否 2.符合率≥95%。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | |||
| 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 | |||||
| 3.5.2.1（临床科室、药剂科、护理部） 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 | 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序≥90%。 | 1.所有处方或医嘱在转抄和执行时是否有核对程序。 □是□否 2.是否有转抄和执行者签字。 □是□否 3.有药师审核处方或用药医嘱相关制度 。 □是□否 4.对于住院患者： ⑴应由医师下达医嘱 □是□否 ⑵药学技术人员统一摆药 □是□否 ⑶护理人员按时发药 □是□否 ⑷确保服药到口 □是□否 5.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时是否存在配伍禁忌。 □是□否 6.有静脉用药调配规范。 □是□否 7.使用操作规范。 □是□否 8.输液反应应急预案。 □是□否 9.正确执行核对程序≥90%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视： ⑴抽查2-3个科室的护理记录，查看用药医嘱（或处方）的转抄情况。 ⑵抽查10份病例，查看用药医嘱（或处方）的执行记录。 ⑶抽查10份注射剂处方，检查注射剂的配伍情况。 | ||
| 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.临床药师是否提供合理用药知识咨询服务。 □是□否 2.临床药师是否提供药品信息咨询服务。 □是□否 3.临床药师是否提供不良反应咨询服务。 □是□否 4.对上述工作是否进行督导检查。 □是□否 5.对上述工作是否进行总结。 □是□否 6.对上述工作是否进行反馈。 □是□否 7.对发现问题是否有改进措施。 □是□否 8.建立药品安全性监测制度 □是□否 9.发现严重、群发不良事件应及时报告。 □是□否 10.有记录。 □是□否 | 1.资料查阅： ⑴了解临床药师提供合理用药知识、药品信息和不良反应咨询服务的方式（至少提供2种方式），查看相应的记录。 ⑵查看对上述工作进行督导、检查总结、反馈的记录。 ⑶查看改进记录，并了解改进效果。 | |||
| 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥95%。 | 1.正确执行核对程序≥95% 。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关证明材料。 | |||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 | ||||
| 3.6.1.1（医务科、各临床医技科室） 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 | 【C】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 | 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 □有□无 2.医技部门有“危急值”项目表的科室有： ⑴临床实验室 □有□无 ⑵病理 □有□无 ⑶医学影像部门（B超室、CT室、放射科等） □有□无 ⑷电生理检查 □有□无 ⑸内窥镜 □有□无 ⑹血药浓度监测 □有□无 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 | |
| 【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 | 1.更新和完善危急值管理制度。 □是□否 2.更新和完善危急值工作流程。 □是□否 3.更新和完善危急值项目表。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 | 1.职能部门对“危急值”报告制度的有效性进行评估： ⑴每年至少一次 □是□否 ⑵有评估报告 □有□无 | 1.资料查阅：查看职能部门评估资料。 | ||
| 3.6.2严格执行“危急值”评价制度。 | ||||
| 3.6.2.1（医务科、各临床医技科室、网管中心） 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） | 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 | 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。 □是□否 2.接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： ⑴患者识别信息 □是□否 ⑵危急值内容 □是□否 ⑶报告者的信息 □是□否 3.接获危急值报告的医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 □是□否 4.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 □有□无 5.危急值报告保存两年。 □是□否 | 1.调查访谈：抽查3－5名医技人员进行进行访谈； 2.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 | 1.信息系统能够自动识别检验科危急值。 □是□否 2.信息系统能自动提示检验科危急值。 □是□否 3.相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告。 □是□否 4.有语音或醒目的图文提示。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | ||
| 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 | 1.医院信息系统有危急值报告监控功能。 □是□否 2.危急值报告及时。 □是□否 3.危急值处置及时、有效。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，并采取措施防止意外事件的发生。 | ||||
| 3.7.1.1（各临床医技科室、医务科、护理部、总务科、信息科） 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 | 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 | 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 □是□否 2.体现多部门协作 。 □是□否 3.对住院高危患者进行风险评估： ⑴有跌倒风险评估，在病历中有记录 □有□无 ⑵有坠床风险评估，在病历中有记录 □有□无 ⑶根据病情、用药变化进行跌倒风险的再评估，在病历中有记录 □有□无 ⑷根据病情、用药变化进行坠床风险的再评估，在病历中有记录 □是□否 4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，有记录 □是□否 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者为防止跌倒、坠床等意外主动采取相应措施 □有□无 □警示标识 □语言提醒 □搀扶 □请人帮助 □床挡 □束缚带 □其他 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 3.调查访谈：抽查3－5名医护人员进行访谈。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 | 1.对坠床的质量监控指标进行： ⑴数据收集 □是□否 ⑵分析 □是□否 2.对跌倒的质量监控指标进行： ⑴数据收集 □是□否 ⑵分析 □是□否3.高危患者入院时跌倒的风险评估率≥90%。 □是□否 4.高危患者入院时坠床的风险评估率≥90%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 | 1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 | ||||
| 3.7.2.1（护理部、各临床医技科室、医务科） 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行工作流程。 | 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 | 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度。 □是□否 2.有处置预案 。 □是□否 3.有工作流程。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 | 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。 □是□否 2.对跌倒、坠床等质量监控指标进行： ⑴数据收集 □是□否 ⑵分析 □是□否3.高风险患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥80%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导伤害的风险。 2有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。 | 1.对患者发生跌倒、坠床等意外事件有： ⑴总结 □有□无 ⑵分析 □有□无 2.根据总结分析制定相应保障患者安全的防范措施。 □是□否 3、高风险患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 | ||||
| 3.8.1.1（护理部、各临床科室） 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 | 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 | 1.有压疮风险评估 。 □是□否 2.有报告制度。 □是□否 3.有工作流程。 □是□否 4.有压疮诊疗规范。 □是□否 5.有护理规范。 □是□否 6.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 | 1.职能部门对压疮管理工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 2.对发生压疮案例有分析 。 □有□无 3.根据压疮案例分析提出改进措施。 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 | 1.持续改进有成效。 □是□否 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关证明材料。 | ||
| 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 | ||||
| 3.8.2.1（各临床科室、护理部） 落实预防压疮的护理措施。 | 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护理人员掌握操作规范。 | 1.有预防压疮的护理规范。 □是□否 2.预防压疮的护理措施。 □是□否 3.护理人员掌握操作规范。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.抽查考核（操作）：现场考核2-3名护理人员的操作。 | |
| 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 | 1.职能部门对压疮管理工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 | 1.有效落实预防压疮措施。 □有□无 2.无非评估压疮事件发生。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关证明材料。 2.实地访视：到临床科室现场查看。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 | ||||
| 3.9.1.1（医务科、临床医技科室） 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） | 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张床位年报告≥10件。 | 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 □是□否 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到； □有□无 ⑷效果评价 □有□无 ⑸考核 □有□无 3.有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 □有□无 途径为： □书面形式 □电话形式 □网络直报 □其他 4.每百张床位年报告≥10件。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.调查访谈：抽查3－5名医护人员进行访谈。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 | 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 □是□否 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 □有□无 3.对发生的医疗安全（不良）事件有： ⑴分析 □有□无 ⑵防范措施 □有□无 4.每百张床位年报告≥15件。 □是□否 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率≥95% 。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.调查访谈：抽3-5人进行访谈。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 | 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。 □有□无 2.建立院内医疗安全（不良）事件数据库。 □有□无 3.系统持续改进。 □是□否 4.安全（不良）事件报告系统的敏感性强，反应速度快。 □是□否 5.每百张床位年报告≥20件 。 □是□否 | 1.资料查阅： ⑴在电脑上查看网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 ⑵查看相关资料及证明材料。 | ||
| 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 | ||||
| 3.9.2.1（医务科、临床医技科室、护理部） 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） | 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 | 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 □是□否 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 □是□否 3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 | 1.激励措施得到有效执行。 □是□否 2.使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 □是□否 | 1.资料查阅：查看落实激励措施的相关资料。 2.实地访视：现场查看。 | ||
| 【A】符合“B”，并 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 | 1.医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。 □是□否 | 1.实地访视：现场查看。 | ||
| 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 | ||||
| 3.9.3.1（医务科） 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 | 【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 | 1.每年至少进行一次安全信息的分析。 □有□无 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 | 1.根据信息资源提出加强医疗安全管理的改进措施。 □是□否 2.对改进措施进行有效落实。 □是□否 3.对改进措施的执行情况进行评估。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 | ||
| 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成就。 | 1.持续完善医院患者安全管理方案或制度规范。 □是□否 2患者安全管理有成效。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 评审标准 | 评审要点 | 评价要素 | 检查方法 | 依据 |
| 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 | ||||
| 3.10.1.1（各临床科室、医务科） 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 | 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 | 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 □是□否 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育。 □是□否 3.提出供选择的诊疗方案。 □是□否 4.对患者参与医疗安全活动进行宣传。 □是□否 5.有鼓励患者参与医疗安全活动的措施。 □是□否 6.患者能够了解在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 □是□否 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.调查访谈：对患者进行访谈。 | |
| 【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 | 1.患方能够了解针对病情的可选择诊疗方案。 □是□否 | 1.调查访谈：对患者进行访谈。 | ||
| 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 | 1.职能部门对患者参加医疗安全活动进行监管，并有： ⑴监管记录 □有□无 ⑵持续改进 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。 | ||
| 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 | ||||
| 3.10.2.1（各临床科室、药剂科、医务科） 主动邀请患者参与医疗安全活动。 | 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 | 1.有邀请患者主动参与医疗安全管理相关规定或办法。 □有□无 2.有患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动参与医疗安全管理的： ⑴措施 □有□无 ⑵流程 □有□无 3.有患者在使用药物治疗前主动参与医疗安全管理的： ⑴措施 □有□无 ⑵流程 □有□无 4.有患者在输液输血前主动参与医疗安全管理的： ⑴措施 □有□无 ⑵流程 □有□无 5.有鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询的措施： ⑴门诊设有用药咨询台 □有□无 ⑵有临床药师定期进行查房的制度 □有□无 ⑶有相关记录 □有□无 | 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：现场查看。 2.个案追踪：抽查相关病历或药历进行追踪检查。 | |
| 【B】符合“C”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 | 1.职能部门患者参加医疗安全活动进行检查，并有： ⑴检查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶检查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
| 1.资料查阅：查看相关材料。 | ||
| 【A】符合“B”并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 | 1、应用安全信息分析和改进结果。 （1）安全信息分析 □有□无 （2）安全改进结果 □有□无 2、表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 □有□无 | 1.调查访谈：对患者进行访谈。 2.资料查阅：查看相关资料 。 | ||
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