工程名称： 检查日期： 检查人： 复查人及日期：
| 检查项目 | 检查内容 | 检查情况 | 复查情况 | |
| 脚手架 | 1 | 脚手架施工方案是否经施工企业技术负责人和总监审批，并按方案落实；悬挑或十层以上的脚手架有否经专家论证。 | ||
| 2 | 拉结的设置与各杆件（立杆、水平杆、剪刀撑）的搭设是否符合要求。现场架体搭设有否跟上施工进度。 脚手板是否满铺；立网的封闭是否及时、严密；架体与建筑物间距>15CM时有否防护。 | |||
| 3 | 脚手架是否及时做好量化验收手续。 | |||
| 三宝四口 | 1 | 安全网规格、材质是否符合要求；是否经认可的检测机构检测合格。 | ||
| 2 | 工人是否按要求佩戴好安全带、安全帽。 | |||
| 3 | 四口、五临边是否编写好防护方案；是否有做好防护设施；防护设施是否严密牢固，材质是否符合要求。 | |||
| 模板工程 | 1 | 模板施工方案是否经施工企业技术负责人和总监审批，并按方案落实；需经专家论证的高大支模方案有否已通过审查。 | ||
| 2 | 立柱基础是否坚实、符合要求；水平拉杆的设置是否符合要求；是否按要求设置剪刀撑；门架可调托座与底座伸出长度超过20CM时方案是否按规范对承载力进行修改。 | |||
| 3 | 模板支撑是否及时做好量化验收手续。 | |||
| 临时用电 | 1 | 是否编制专项施工方案 | ||
| 2 | 是否实行三相五线制 | |||
| 3 | 是否实行三级配电、二级保护 | |||
| 4 | PE线接法是否合格，是否有接地遥测记录 | |||
| 5 | 电线、电线架是否符合安全规定 | |||
| 6 | 配电设施中漏电保护是否齐全完好 | |||
| 7 | 现场是否执行方案，是否存在隐患 | |||
| 监理安全管理 | 1 | 是否有安全监理人员 | ||
| 2 | 是否有安全监理日记、安全监理旁站记录 | |||
| 3 | 是否有安全监理方案、安全监理旁站方案 | |||
| 4 | 是否有安全监理审查核验制度、检查验收制度、督促整改制度、重大安全生产隐患报告制度、工地例会及监理资料归档制度，并明确责任人 | |||
| 5 | 月度安全检查记录 | |||
| 6 | 按安全生产监理规程应收集和建立的安全监理资料 | |||
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