学生心理健康档案(样表)

学生心理健康档案表

基本

情况

姓 名

性别

出生年月

近期免冠 小2寸照片

班 级

民族

政治面貌

籍 贯

现寄住地址

性 格

爱 好 特 长

联系电话

是否独生子女

个人 身体 状况

血 型

健康状况

生理缺陷

既往病史

身体发育

身高：   CM， 身高 偏低∕正常

体重：   KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖

家庭 状况

家庭人口

宗教信仰

家庭住址

父 亲

年龄

职业

文化程度

母 亲

年龄

职业

文化程度

家庭其他成员情况说明

经济状况（家庭年收入）

万元

家庭类型

核心 / 单亲 / 离异 / 留守

居住环境

较好  /  一般   /  差

家庭气氛

较好  /  一般   /  差

学习 生活 状况

选项下打√

很 好

较 好

一 般

较 差

很 差

学习成绩

学习态度

考试心理

自控能力

睡眠状况

精神状态

业余活动

班干部锻炼

各项获奖

人际

关系

状况

与父母家人

与老师关系

与同学关系

成长经历

失败经历

个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼

关注程度（心理干预）评估

一般关注  /  重点关注 /  跟踪关注

备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。   3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：

基本

情况

姓 名

如实填写

性别

男∕女

出生年月

*年*月

班 级

*年级*班

民族

汉

政治面貌

团员 ∕ 群众

籍 贯

********

现寄住地址

******镇**村

性 格

内向∕外向

爱 好 特 长

如实填写

联系电话

必填项

是否独生子女

是 ∕ 否

个人 身体 状况

血 型

见 -- 1

健康状况

见 -- 2

生理缺陷

如实填写

既 往 病 史

如 实 填 写

身体发育状况

如 实 填 写

家庭 状况

家庭人口

如实填写

宗教信仰

佛∕∕教

家庭住址

清河县王官庄镇孙洼村

父 亲

如实填写

年龄

＃＃岁

职业

经商∕打工

文化程度

初中∕高中

母 亲

如实填写

年龄

＃＃岁

职业

上班∕务农

文化程度

中专∕大专

家庭其他成员情况说明

爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。

经济状况（家庭年收入）

如实填写  万元

家庭类型

核心 / 单亲 / 离异 / 留守

居住环境

较好  /  一般   /  差

家庭气氛

较好  /  一般   /  差

学习 生活 状况

选项下打√

很 好

较 好

一 般

较 差

很 差

学习成绩

√

学习态度

√

考试心理

√

自控能力

√

睡眠状况

√

精神状态

√

业余活动

√

班干部锻炼

√

各项获奖

√

人际

关系

状况

与父母家人

√

与老师关系

√

与同学关系

√

成长经历

难忘、鼓励、自信、进步的一件事

失败经历

难忘、消极、造成阴影的一件事

个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼

见 -- 3

关注程度（心理干预）评估

（班主任整理后在相应处打“√”）  一般关注  /  重点关注 /  跟踪关注

注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。   2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。   3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。