对敬老院满意度调查

养老院老人生活满意度调查问卷

您好，我们是川农业大学大二的学生，正在进行一项关于养老院老人生活满意度的调查，目的是想要了解养老院老人生活现状和健康需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向养老院提供一些意见和建议，使之更好地为老人服务。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1.您的性别：（      ）

A.男   B.女

2.您的年龄（       ）

  A 56-65   B 66-75   C 75以上

3.您的健康状况（       ）

  A.良好，可以自理   B.有慢性疾病   C.做过大型手术    D.需要他人照顾

4.您有无子女（        ）

A.有   B.没有  

6.您入住养老院的原因 [多选题] （             ）

A.身体状况需照顾  B.缺少伴侣    C.家庭成员相处不太好               D.减轻子女负担    E.养老院环境好，适合养老     F.其他                

7.您入住养老院的时长（         ）

A.1年以下   B.1-3年    C.3-5年     D.5年以上

8.您主要的经济来源[多选题]（        ）

A.退休金   B.本身积蓄   C.子女亲友给予   D.其他                      

9.您兴趣爱好有哪些[多选题]（              ）

A. 读书看报   B.书法诗画   C.下棋打牌   D.园艺   E.听音乐  F.看电视    G.唱歌跳舞   H.戏曲表演    I.体育锻炼   J.散步   K.与他人聊天        L.其他                    M.没有爱好

10.您对养老院住宿条件的满意程度（        ）

A.很满意   B.满意   C.一般   D.不满意   E.很不满意

11.您对养老院膳食条件满意程度（        ）

A.很满意   B.满意   C.一般    D.不满意    E.很不满意

12.您对养老院内部环境的满意程度 （         ）

A.很满意    B.满意     C.一般     D.不满意      E.很不满意

13.您对养老院康乐设施的满意程度 （         ）

A.很满意     B.满意    C.一般    D.不满意    E.很不满意

14.请评价您的生活质量（       ）

A.5分    B.4分    C.3分    D.2分    E.1分

15.您和院友的关系如何？（        ）

A.很好    B.好     C.一般     D.不太好     E.很不好

16.您所居住的养老院收费标准? （         ）

A.1000-2000    B.2000-3000     C.3000-4000     D.4000以上

17.您所居住的养老院的收费标准合理吗？ （        ）

A.合理     B.不合理    

18.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？

A.一个星期一次     B.一个月一次     C.无(跳至20题）   D.无定期

19.您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度? （       ）

A.很满意    B.满意   C.一般     D.不满意     E.很不满意

20.养老院有什么健康护理？ [多选题]（        ）

A.测血压   B.量体温    C.测心率    D.测血糖     E、无

21.敬老院服务人员为您做健康护理的频率（        ）

A.一天一次   B.三天一次    C.一个星期一次    D.一月一次   E、不定期

22.您对养老院的医疗服务满意程度 （       ）

A.很满意   B.满意    C.一般    D.不满意    E.很不满意

23.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施[多选题]（  ）

A.电视室或录像室   B.棋牌室   C.阅览室   D.健身室或康复室

E.茶室   F.谈心室    G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）  H.其他          

24.敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（　　　　） 

 　A.5　　　B.4分　　　C.3分　　　D.2分　　E.1分

25.据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？[多选题]（　）

A.钟点工　　　B.日间照料　　　C.休闲娱乐　　　D.健身、保健

E.知识讲座　　F.其他　　　　　　　　　　　

26.您认为还需要添加哪些养老服务项目？[多选题]

A.家政　B.餐饮　C.康复　D.聊天　E.健身　F.娱乐　G.医疗保健　H.其他 

27.您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？[多选题]（　　　　　）

A.健全服务设施　　B.提高工作人员素质　　C.完善服务项目　　D.其他　　　

问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！