高等学校学生及家庭情况调查表V1
系（院）： 专业： 学制： 年 年级：____
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月日 | 民 族 | |||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||||||||
| 家庭人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||||||||
| 孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | 低保户 | □是□否 | ||||||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||||||||
| 邮编 | 固定 电话 | (区号)- | 手机 | 父 | |||||||||||||||||||||
| 母 | |||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 健康状况 | 年均收入 （元） | 年均支出 （元） | |||||||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生在中学（或职专）已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | (区号)- | |||||||||||||||||||||||
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高等学校家庭经济困难学生认定申请表V1.2
学校：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 家庭人均 年收入 | 元 | |||||||||||||
| 学 院 | 系 | 专 业 | ||||||||||||||
| 年 级 | 班 | 在校联系电话 | ||||||||||||||
| 学生陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 | |||||||||||||||
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特别困难 □ | 陈述理由 | 应参加民主评议人数：____人，实际参加民主评议人数：____人。经民主评议，意见如下： 评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| B.家庭经济比较困难 □ | ||||||||||||||||
| C.家庭经济一般困难 □ | ||||||||||||||||
| D.家庭经济不困难 □ | ||||||||||||||||
| 认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 | 学校学生资助管理机构意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | ||||||||||||
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