困境儿童
| 情 况 | 姓 名 | 性 别 | 近期照片 | |||||||
| 出生年月 | 民 族 | |||||||||
| 户籍地 | ||||||||||
| 身份证号 | 家庭人口 | |||||||||
| 致困原因 | 具体说明 | 儿童本身原因 | ||||||||
| 家庭因素 | ||||||||||
| 监护缺少 | ||||||||||
| 户主（监护人）情 况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | |||||||
| 身份证号码 | 与儿童关系 | |||||||||
| 困境类别 | A孤儿、 B特困儿童、 C重病重残儿童、 D贫困家庭儿童、 E其他困境儿童； 选择E的，要标注困难具体情况代码1打拐解救儿童、 2服刑人员子女、 3强制隔离戒毒人员子女、 4受虐待儿童、 5被恶意弃养儿童、 6其他情况 | |||||||||
| 基 本 生活情况 | A孤儿保障、 B特困救助、 C低保救助、 D临时救助、 E残疾人两项补贴、 F其他形式生活保障、 0未保障； 未纳入保障的原因： | |||||||||
| 教育情况 | A学前阶段保障、 B义务教育两免一补、 C高中、中职教育资助、 D辍学、 E未入学、 0未保障； 未纳入保障的原因： | |||||||||
| 医疗情况 | A居民基本医疗保险、 B大病保险、 C大病补充医疗保险、 D大病医疗救助、 E慈善救助、 0未保障； 未纳入保障的原因： | |||||||||
| 监护情况 | A监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、 B监护一般（有监护人但监护能力不足）、 0未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务） 选择0项的要注明准备采取的监护干预措施： | |||||||||
| 残疾儿童 福利服务 情况 | A纳入明天计划、B免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、养育辅导、康复训练等服务、0未服务。 未提供服务的原因： | |||||||||
| 其他服务 需 求 | 请困境儿童本人或其监护人填写：
申请人： | |||||||||
| 村（居）委会审 查 意 见 | （单位公章） 承办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 乡镇（街道）审 核 意 见 | （单位公章） 承办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 备 注 | 困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。 困境儿童普查登记表一式三份，乡镇（事处）和当地负责民政工作的机构（民政所）各存一份，县（市、区）民政局备存一份。 | |||||||||
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