腰椎间盘突出症护理查房

责任护士：5床患者XX，男，47岁，ID：XXX，住院号：XXX。患者反复腰痛，5年加重伴右下肢放射痛5月，5年前无明显诱因开始出现腰部疼痛，疼痛为间歇性胀痛。院外进行康复理疗后减轻，5月前腰痛加重，并伴有右下肢放射痛，足部麻木，无跛行，足趾发凉，肌肉麻痹等症状。腰部活动受限，痛呈间歇性，休息后可减轻，活动后加重，门诊于2014年X月X日以“腰椎间盘突出症”收入我科。入院后，T：36.3 ℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：117/72 mmHg。患者5年前因“舌下囊肿”在XXXXXXX医院手术治疗，目前无不适，无糖尿病、高血压，肾病病史，无其他传染性疾病史，无食物、药物过敏史。出身于原籍，无烟酒不良嗜好，已婚，父母、配偶、子女健在，家庭和睦。医保类型为新城农合，家住XXXXXXX。

专科查体：四肢无畸形及压痛，叩击痛，关节无肿胀，四肢肌力，肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征，Babinski征及kerning征均阴性。腰椎生理弧度存在，腰部广泛皮肤瘢痕，L5-S1右侧棘突间旁轻压痛，股神经牵拉试验（—），4字征（—），右下肢直腿抬高试验（+），疼痛至臀右放射到大腿后侧，小腿后侧，小腿后外侧，右足外侧足趾感觉略麻木，右足趾背伸肌力减退，跟腱反射减退。患者入院后进一步完善肝、肾功CT等各项检查，其中，T细胞亚群计数示CD4:380/mm3。此外，CT示腰椎生理曲度变直，骨质增生，L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出。门诊MRI示：L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，骶管小囊肿。最终诊断：腰椎间盘突出，骶管小囊肿。

        患者于2014年X月XX日在硬膜外麻醉下行MED，现为术后第3日，术前遵医嘱予导尿术。术中顺利，补液1000ml，无输血，尿量200ml。术后于14:10在医务人员及家属陪同下安全返回病房，予二级护理，T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：128/84 mmHg, 静脉补液通畅，无不良反应，皮肤无压红，禁饮、禁食、去枕平卧位6h，观察术后伤口包扎无渗出，伤口引流管、尿管固定好，通畅，双下肢感觉运动良好，疼痛评分3分，压疮评分22分，留置导尿。遵医嘱给予氟比洛芬酯(镇痛)2/日，VC（强身健骨）1/日，地塞米松（抗神经根炎症）1/日治疗，观察无药物不良反应。患者术后体温在36.2-37.2℃波动，夜间疼痛评分2分，患者安静入睡。

        术后第2日，患者双下肢感觉运动良好，遵医嘱更换引流装置，拔除尿管，拔管后患者能在床上自行小便，但有尿痛症状，根据患者出入量考虑，嘱患者饮水至少2000ml，勤排尿。患者疼痛评分为2分，医生拔除伤口引流管，观察伤口包扎无渗出。术后第3日，患者双下肢感觉运动好，遵医嘱停镇痛治疗，患者于晨间自行下床解大便，便后腰部疼痛加重。患者自述尿痛症状有减轻，嘱患者饮水超过2000ml，勤排尿。

患者现基本情况如上，提出以下护理诊断及护理措施：

1.知识缺乏 与对疾病相关知识缺乏了解有关

（1）疾病知识缺乏：患者遵医行为存在问题，于术后第二日自行下床，说明病人对术后知识没能很好掌握，没有认识到遵医嘱的重要性。告之：卧床重要性，因椎间盘在平卧时所受压力最小，还可以减少伤口出血及腰椎损伤，下床活动时间由医生根据手术方式，身体状况，术后恢复情况而定，要想早点出院，就必须听医生护士的话。也不要急，下床时间也不会等太久的。此外，患者家属对患者疼痛有点紧张，告之：术后疼痛是正常现象，由于神经根以前是被压迫的，突然手术后没有东西压迫了，神经根也有点不习惯，有点水肿，其他患者手术后也会出现疼痛，并不是只有他一个人疼痛，勿过于紧张，如果感觉是异常疼痛，可以找我们医护人员来评估疼痛后使用止痛药。术后患者下床大便，告之：应卧床排便，且排便时可以用手压迫腹部，避免腹腔压力过高。

（2）康复知识缺乏：按时吃药，逐渐进食高蛋白、高热量、粗纤维食物，伤口是14天回医院拆线，伤口敷料3天换一次，但也是机动的，如果伤口变湿了或者污染了，请马上换敷料，换敷料社区医院也可以，只要无菌操作原则好就可以。下床时候请先在床上坐一会儿，待头不晕了再活动，家属要协助其活动，防跌倒。请先在床上佩戴好硬腰围后再下床，上床后再解下硬腰围，硬腰围佩戴时间不超过1个月，待久了背部肌肉长久不工作会萎缩。避免久站、久坐、肩负重物、腰部负重、长时间弯腰、扭腰、双手体物不均匀。睡觉最好睡硬床，可以消除负重和体重对椎间盘的压力，术后1月、2月、3月、6月带上片子和出院小结到门诊复查。注意腰背部肌肉锻炼，可采用五点式或者飞燕式锻炼。

2.疼痛 与术后伤口疼痛、所患疾病本身有关

患者术后伤口疼痛，下床排便后腰部伤口疼痛加重。遵医嘱给予患者氟比洛芬酯2/日镇痛治疗，半小时后对患者进行疼痛评估，看是否有所改善。并告之，该药是不会成瘾的。并嘱患者尽量减少伤口刺激，也可以通过说话，听歌，睡觉去转移注意力，可以和其他患者进行信息交流。并嘱家属多给与患者关怀。

          3．潜在并发症  泌尿系统感染

患者拔除尿管后，能自行排便，但有尿痛症状。询问患者无肾脏疾病后，嘱患者每日多饮水，至少2000ml以上，勤排尿。嘱患者冲洗会阴，保持会阴部，尿道口清洁干燥。并于患者排便后询问尿液颜色正常，淡黄色，尿量约1500ml，观察患者体温在36.3-36.8℃波动。术后第三日，患者自述尿痛有所减轻。

4.潜在并发症  便秘

患者下床原因是不习惯床上排便。告之一定要床上排便，讲解便秘原因可能是由于麻醉一定程度影响了胃肠道蠕动，也可能是由于体位改变，重力作用减少有关，也可能是心理因素。嘱其多吃蔬菜，水果，如香蕉，芹菜等。嘱多饮水，至少2000ml每天，手术后第一餐吃半流质饮食，如稀饭，术后第三天内不吃甜食和奶制品，因为易产气，易便秘。教会患者及家属按摩腹部2-3次/ 天，20次/回，以肚脐为中心点，顺时针方向。教会患者拧干热毛巾热敷腹部，但注意勿打湿背部伤口。如果床上排便困难，可以遵医嘱予开塞露，必要时灌肠。

5.潜在并发症  压疮

患者压疮评分为21分，观察患者皮肤情况良好，保持皮肤清洁。定时协助患者翻身，减轻受压。嘱家属保证患者营养充足，保持2000ml/日进水量，评估患者控制大小便能力良好，给予水垫垫于骶尾部，并不可随便取下。嘱勿抬高床头超过30度，避免托拉拽。

6.潜在并发症  坠积性肺炎

嘱病人勿受凉，多饮水，每天早晚刷牙两次，教会患者在床上做腹式缩唇呼吸。观察患者无痰液。

7.潜在并发症 废用综合征

由于患者严格卧床，每日监督其踝用力背屈，足趾伸屈活动.

8.潜在并发症 深静脉血栓形成

避免穿刺下肢静脉，告之如若可以下床后循序渐进下床活动，多吃蔬菜，水果，保持大便通畅，心情保持舒畅，观察患者没有出现下肢肿胀，也无呼吸困难等其他症状。

            病人的基本信息和基本护理情况如上。下面请主查人来给我们做一些补充。

主查人：病人的基本情况刚责任护士也做了汇报，其中提到了我们专科查体，下面我们请我们的两位老师来为我们演示、讲解我们专科查体。

甲：肌力分级为：（演示并解说）

0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动。1级：可见肌肉轻微收缩。2级：肢体能在床上平行移动。3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。4级：肢体能做对抗外界阻力的运动。5级：肌力正常，运动自如。该患者肌力为5级。

乙：（演示并解说）膝跳反射，在膝半屈和小腿自由下垂时，轻快地叩击膝腱（膝盖下韧带），引起股四头肌收缩，使小腿作急速前踢的反应。该患者为阴性。

（演示并解说）跟腱反射，①被检查者仰卧位，髋关节、膝关节均微屈曲，下肢呈外旋外展位。检查者左手托住其足掌，轻向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩诊锤叩击跟腱；或让被检查者双膝跪于椅上，双足悬于椅座外，用叩诊锤直接叩跟腱。②正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。该患者为阴性。

甲：（演示并解说）Hoffmann征：检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。该患者为阴性。

乙：（演示并解说）Babinsk征：①检查方法：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。②阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。该患者为阴性。

甲：（演示并解说）kerning征：患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先曲髋、屈膝成直角，然后将其小腿伸直其膝部，正常人膝关节可深达135°以上，如若小于135°，时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性，以同样的方法再检查另一侧。该患者为阴性。

乙：（演示并解说）股神经牵拉试验：病人俯卧，患侧膝关节屈曲，上提小腿，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。在腰2～3和腰3～4椎间盘突出为阳性，而腰4～5腰5骶1此试验为阴性。该患者为阴性。

甲：（演示并解说）4字征：患者仰卧位，被检查一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，将足架在另一侧膝关节上，使双下肢呈“4”字形。检查者一手放在屈曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛即为阳性。说明有骶髂关节病变。该患者为阴性。

乙：（演示并解说）直腿抬高实验：患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高70°- 90°而无任何不适感觉；若小于以上角度即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。该患者术前直腿抬高实验为阳性，术后变为阴性。

主查人：刚刚我们两位老师讲解示范的很详细。责任护士提到了CD4，我想问一下在做老师们CD4下降临床意义。

丙：CD4人体免疫系统中的一种重要免疫细胞，判断患者免疫功能。此处患者CD4下降，可能与肝炎病毒攻击免疫细胞有关。（由于患者隐私，患者肝炎病史并未在病房提及）。

主查人：刚提到的腰背部功能肌锻炼，我想让这些老师指导患者学习飞燕式和五点式。

丙（解说并指导）：五点式为：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。每日10-20个周期。飞燕式：俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期。每日10-20个周期。

主查人：这里我要补充一下，患者在开始下床时要循序渐进行走，可以先在床边行走。之后再逐渐增加运动量，此外，腰围佩戴应正确，上缘应达肋下缘，下缘至臀裂。下面我们来拓展一下骶管小囊肿知识。来我们来看一下这个病人的核磁共振片子。可以明显的看出该患者S1-S3水平有一暖圆形囊肿。骶管囊肿分为两型，一型为：不含有脊神经纤维的，多位于S1-3水平。另一型为包含脊神经纤维的，多位于S2-3。多数人为先天，部分是后天获得，由于初期与蛛网膜下腔相通，脑脊液随动脉搏动进入。骶管囊肿多变现为慢性下腰部、骶尾部、会阴部疼痛不适为主；还可伴有大腿后侧疼痛、坐骨神经痛、甚至神经源性跛行。此处提一下坐骨神经痛：主要以臀部，大腿后侧，消退后外侧疼痛，足背外侧麻木为主的放射痛。MRI是诊断金标准。此病的治疗主要是保守治疗，党保守治疗无效或者影响工作，出现功能障碍时，行手术治疗，1型是用血管吻合线进行关闭，2型是重塑神经根。该病人骶管小囊肿无特殊症状，不用治疗。

好，我们今天查房完成了。谢谢大家，请老师点评。