工程名称： 东至县沿河东路新建工程 编号：
致：安徽建苑工程监理有限责任公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、预检工程检查记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、高程测量表
4、工序质量评定表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
年 月 日
| 工程名称 | 东至县沿河东路新建工程 | 施工单位 | 安徽两淮建设有限责任公司 | |||||||||||
| 检查项目 | 侧石、平石 | 预检部位 | ||||||||||||
| 预 检 内 容 | 1、预制侧石、平石表面不得有蜂窝、露石、脱皮、裂缝等现象； 2、预制侧、平石允许偏差应符合规范规定。 | |||||||||||||
| 检 查 意 见 | ||||||||||||||
| 处 理 意 见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||||||
| 参加人员签字或盖章 | ||||||||||||||
| 施 工 项 目 技 术 负 责 人 | 测 量 员 | 质 检 员 | 施 工 员 | 班 组 长 | 填 表 人 | |||||||||
年 月 日
| 工程名称 | 东至县沿河东路新建工程 | 施工单位 | 安徽两淮建设有限责任公司 | ||||
| 隐检项目 | 侧石、平石 | 隐检范围 | |||||
| 隐 检 检 查 内 容 情 及 况 | 1、预制侧石、平石表面不得有蜂窝、露石、脱皮、裂缝等现象； 2、预制侧、平石允许偏差应符合规范规定。 | ||||||
| 验 收 意 见 | |||||||
| 处 理 意 见 | 复查人： 年 月 日 | ||||||
| 建设单位 | 监理单位 | 施工项目 技术负责人 | 质检员 | ||||
共 页第 页
| 测量范围或桩号：东至县沿河东路新建工程 | ||||||||||
| 测量点 | 水准尺读数 | 仪器高 | 测量高程 | 设计高程 | 备注 | |||||
| 前视 | 中视 | 后视 | ||||||||
| 测量 | 计算 | 复核 | ||||||||
| 承包人自检意见 及签名 | 年 月 日 | |||||||||
| 监理工程师检查意见及签名 | 年 月 日 | |||||||||
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| 单位工程名称：东至县沿河东路新建工程 工序名称：侧石、平石 桩号位置： | |||||||||||||||||||||||
| 主要工程数量 | |||||||||||||||||||||||
| 序号 | 检查项目 | 质 量 情 况 | 评定意见 | ||||||||||||||||||||
| 1 | 第1条 | 侧石平石必须稳固，线直、弯顺、无折角、顶面平整无错牙，侧石勾缝应严密，平石不得阻水。 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 第2条 | 侧石背后回填必须密实。 | |||||||||||||||||||||
| 序号 | 量测项目 | 允许偏差 (mm) | 实测值或实测偏差值（mm） | 应检 点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | |||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ||||||||
| 1 | 直顺度 | 10 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 相邻块高差 | 3 | |||||||||||||||||||||
| 3 | 缝 宽 | ±3 | |||||||||||||||||||||
| 4 | 侧石顶面 高程 | ±3 | |||||||||||||||||||||
| 交方 班组 | 接方 班组 | 监理 意见 | 监理 签字 | 平均合格率（%） | |||||||||||||||||||
| 评定等级 | |||||||||||||||||||||||
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