| 编 号 |
孵 化 申 请 书
申请机构
申请日期
填 写 说 明
一、填写申请书前，请认真仔细阅读《填写说明》。
二、对于申请书各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。
三、首页“编号”栏由深圳社会组织孵化基地填写，其余部分由申请者填写。
四、在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。
五、深圳社会组织孵化基地地址：深圳市福田区梅林路11号深圳市团校学生宿舍楼七楼
联系电话：83544930 83543565
六、电子版的申请书请发送邮件至：***************
1.申请机构信息
| 申请机构名称 | |||||
| 机构成立年限 | □一年以下 □1-3年 □3-5年 □5年以上 | ||||
| 机构是否注册 | □否 □是 注册的时间： | ||||
| 申请机构类别 | □工商经济 □公益慈善 □社会福利 □社会服务 □生态环境 □文娱 □科技 □体育 □其它，请说明： | ||||
| 申请机构领域 | □社区服务 □义工服务 □残障人服务 □文化教育 □环境保护 □倡导 □医疗卫生 □公平贸易 □妇女儿童 □劳工维权 □其它，请说明： | ||||
| 申请机构简介 （200字以内，主要内容包括机构要解决的社会问题、采用的业务模式、以期达到什么样的效果和社会影响） | |||||
申请机构名称： | |||||
联系方式 | 第一联系人 | 第二联系人 | |||
| 姓名： | 姓名： | ||||
| 电话： | 电话： | ||||
| 手机： | 手机： | ||||
| E-mail： | E-mail： | ||||
| QQ： | QQ： | ||||
| 【机构业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括贵机构希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。 |
| 【机构业务模式的创新性解决方案】 请描述贵机构所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？ |
| 【机构业务模式的可操作性论证】 请剖析贵机构业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。 |
| 【机构长期可持续发展的方案】 请说明贵机构的可持续性主要体现在哪些方面？包括机构发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。 |
| 【机构业务模式的可复制性】贵机构业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？ |
| 【机构可能面临的挑战及解决的方案】 结合贵机构服务所在地经济、社会环境及服务对象的实际现状，请描述可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。 |
| 负责人姓名 | 文化程度 | 职 称 | ||||||||||||||||
| 政治面貌 | 性 别 | 民 族 | ||||||||||||||||
| 出生年月 | 身份证号 | |||||||||||||||||
| 家庭住址 | 户口所在地 | |||||||||||||||||
| 邮编 | 电话 | 传真 | ||||||||||||||||
| 电子邮箱 | 手机 | 网址 | ||||||||||||||||
| 拟社团职务 | 专职/兼职 | |||||||||||||||||
| 工作单位及职务 | ||||||||||||||||||
| 社会职务 | ||||||||||||||||||
| 本 人 简 历 | ||||||||||||||||||
| 何年月至何年月 | 在何地区何单位 | 任（兼）何职 | ||||||||||||||||
身份证复印件粘贴处 本人签名： | ||||||||||||||||||
| 人 事 关 系 所 在 单 位 意 见 | 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚， 特此证明。 盖 章 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 组织成员情况 | ||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 人事关系 所在单位 | 职务及职称 | 政治面貌 | 电 话 | ||||||||||||
| 总体目标 | |
| 具体目标1 | |
| 具体目标2 | |
| 具体目标3 | |
| 具体目标4 |
需要SOG提供的孵化服务
□办公场地（即公益组织孵化器提供的办公场地，与SOG和其它入壳孵化机构在一起办公）
□办公设备（即公益组织孵化器提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源）
□能力提高 □注册辅导 □出壳评估
□管理咨询 □信息交流
□其他，请说明：
需要SOG提供的能力建设菜单 □内部治理 □战略规划 □财务管理 □人力资源管理 □项目开发 □非营利组织法律知识 □志愿者管理 □项目管理 □公共关系管理 □公民社会 □筹资 □其他，请说明：
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我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。以上信息真实有效。
申请人签字（盖章）：______________
| 申请日期: ______年___月____日 |
推荐意见：
推荐人签字（盖章）：______________
| 推荐日期: ______年___月____日 |
考察小组意见：
考察小组签字（盖章）：____________________________________
| 审批日期: ______年___月____日 |
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