以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写）：请参阅填表说明
| 身份证号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 | 名 | 性 别 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | 民 族 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出 生 日 期 | 年 月 日 | 出生地 | 婚姻状况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 治 面 貌 | 文 化 程 度 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 户口所在地址 | 所属派出所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭现住址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 身 份 | □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □其他人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □金融、保险系统人员 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 全 称 | 行政职务 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 地 址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前往国家或地区 | 属第（ ）次申请因私出国（境） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出 境 事 由 | □定居 □旅游 □访友 □探亲 □商务 □劳务 □自费留学 □单位公派留学 □国家公派留学 □继承财产 □应聘工作 □结婚 □其他事由 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请 证件 种类 类别 | □首次申领护照 □护照延期 □护照补发 □护照换发 护照加注内容：（ ） 护照换发原因：（ ） □往来地区通行证 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
家 庭 主 要 成 员 | 称谓 | 姓 名 | 年龄 | 工作单位、职务 | 家庭住址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 简 历 |
（从参加工作开始填写） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 取证方式 | □邮政速递 □到机关领取 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ★特别提示：如取证选择邮政速递方式，可以提前2天领取护照。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请编号条形码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
近期正面免冠半身
淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48X33mm
头部宽度：21- 24mm
| 头度：28- 33mm |
申请人声明：
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；
2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。
申请人签名：
年 月 日
不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明：
本人是申请人的
□父亲 □母亲
□监护人，依法拥有
对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：
声明人签名：
| 年 月 日 |
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