事故原因分析
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责编：小OO
时间：2025-09-29 19:04:14
事故原因分析
根本原因次第等级分析表事故、事件和未遂事故根本原因分析表一级根本原因二级根本原因三级根本原因工作安排和执行风险评估未进行安全工作审核搬运和装卸没有明确的规定工具工具状况不良没有工具作业中使用了不恰当的或错误的工具计量仪表不合适PPEPPE状况不良没有PPE使用的PPE不恰当没有警示标识设备和物质材料风险评估未对设备或工艺进行风险评估未辨识出危害风险控制不当设计或构造设备的设计或构造有缺陷未执行相关标准或采用了不适合的标准设备或软件不能满足使用的需求人机界面不当设备运行程序编制不当一级根本原因二
导读根本原因次第等级分析表事故、事件和未遂事故根本原因分析表一级根本原因二级根本原因三级根本原因工作安排和执行风险评估未进行安全工作审核搬运和装卸没有明确的规定工具工具状况不良没有工具作业中使用了不恰当的或错误的工具计量仪表不合适PPEPPE状况不良没有PPE使用的PPE不恰当没有警示标识设备和物质材料风险评估未对设备或工艺进行风险评估未辨识出危害风险控制不当设计或构造设备的设计或构造有缺陷未执行相关标准或采用了不适合的标准设备或软件不能满足使用的需求人机界面不当设备运行程序编制不当一级根本原因二
根本原因次第等级分析表
| 事故、事件和未遂事故根本原因分析表 |
| 一级根本原因 | 二级根本原因 | 三级根本原因 |
| 工作安排和执行 | 风险评估 | 未进行安全工作审核 |
| 搬运和装卸没有明确的规定 |
| 工具 | 工具状况不良 |
| 没有工具 |
| 作业中使用了不恰当的或错误的工具 |
| 计量仪表不合适 |
| PPE | PPE状况不良 |
| 没有PPE |
| 使用的PPE不恰当 |
| 没有警示标识 |
| 设备和物质材料 | 风险评估 | 未对设备或工艺进行风险评估 |
| 未辨识出危害 |
| 风险控制不当 |
| 设计或构造 | 设备的设计或构造有缺陷 |
| 未执行相关标准或采用了不适合的标准 |
| 设备或软件不能满足使用的需求 |
| 人机界面不当 |
| 设备运行程序编制不当 |
| 一级根本原因 | 二级根本原因 | 三级根本原因 |
| 设备和物质材料 | 设计或构造 | 检查不到位（SHE审核，开车前检查等） |
| 没有运行程序的说明文件 |
| 设备上无合适的防护装置 |
| 超能力和超极限使用设备 |
| 包括紧急停止开关在内的各种控制按钮未明确标识或区分 |
| 维修 | 没有维修 |
| 设备故障 |
| 维修不当（缺乏备件、缺乏定期维修或预防性维修等等） |
| 使用报废或超期服役的设备 |
| 安全设施失效 |
| 软件或硬件未更新 |
| 材料 | 没有物质安全数据表 |
| 未辨识出有害物质 |
| 存在有毒气体或异味 |
| 标签不当 |
| 对材料的质量要求不当 |
| 材料被污染 |
| 材料的处理不当（存储、运输、使用或处置） |
| 采样不当 |
| 一级根本原因 | 二级根本原因 | 三级根本原因 |
| 设备和物质材料 | 人机工程 | 使用不便 |
| 人机界面有缺陷 |
| 环境 | 当地的环境 | 生产工艺经常变换带来影响 |
| 生产工艺受到湿度、震动、噪音和光线等的影响。 |
| 噪音大 |
| 照明不足 |
| 极端温度 |
| 天气的影响 |
| 现场整洁 | 脏乱 |
| 地面滑 |
| 有障碍物 |
| 员工的行为 | 沟通 | 信息传递不正确 |
| 忘记沟通 |
| 能力 | 执行任务的员工经验不足 |
| 未接受过培训 |
| 未理解所培训的内容 |
| 失误 | 对文件的理解有误 |
| 没有理解所收到的信息 |
| 工作时注意力不集中 |
| 一级根本原因 | 二级根本原因 | 三级根本原因 |
| 员工的行为 | 不能胜任工作 | 完成工作任务需要做出许多判断 |
| 在同一时间内需要了解的信息过多 |
| 疲劳 |
| 身体条件无法胜任工作 |
| 酒精、毒品或药品 |
| 有来自工作或个人方面的压力 |
| 行为 | 工作时玩闹 |
| 擅自使用设备、工具等 |
| 擅自摘除安全设施 |
| 缺乏积极性 |
| 警惕性不强 |
| 故意出错 |
| 忽视了操作程序的部分细节 |
| 管理 | 作业许可（以及挂牌上锁程序） | 没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守 |
| 没有制定标准规范或未强制实施 |
| 没有作业情况判别指导书 |
| 变更管理 | 没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守 |
| 没有制定标准规范或未强制实施 |
| 没有制定变更管理的判别指导书 |
| 一级根本原因 | 二级根本原因 | 三级根本原因 |
| 管理 | 其它的规程 | 没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守 |
| 没有制定标准规范或未强制实施 |
| 没有作业情况判别指导书 |
| 作业指导写得不清楚 |
| 作业指导不完整 |
| 培训 | 没有针对员工所从事的作业任务提供适当的培训 |
| 员工培训不到位 |
| 培训后的测试流于形式，没有发挥功效 |
| 没有进行PPE穿戴的培训 |
| 没有进行使用工具的培训 |
| 岗位职责 | 工作任务不清 |
| 职责不清 |
| 绩效指标的设定 | 未制定团队或个人的绩效目标 |
| 管理层的义务 | 不健全 |
| 缺乏领导可视化 |
| 缺乏对整改措施的跟踪检查 |
| 监督 | 没有清晰地向员工说明重大安全风险 |
| 资源的支持 | 人手不足 |
| 5项 | 24项 | 93项 |
事故原因分析
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