三级医院评审标准(4)护理组

实行护理部主任负责制，护理部主任参与医院的决策。护理部编制不少于4人。护理部能切实行使以下职权：

a.负责全院护理质量管理。

b.负责全院护理人员培训，院内调配、定岗，考核、奖惩。

c.对护士的调入、调出、晋升提级，由护理部会同人事部门协商后报院部或根据授权决定。 

内科、外科、妇产科、儿科、手术室、门急诊必设科护士长，有明确的职责。

职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以上职称，护理专业大专以上学历；护士长应具备护师以上职称，护理专业大专以上学历。

抽查医院护理相关会议决策记录。护理部职能一项缺位扣1分。

查护士长聘任程序、条件。一人不合要求扣0.5分。 

职称、学历：一人达不到要求扣0.2分。

护理管理目标明确，措施具体，落实到位，目标达标率≥90%。

目标责任不明确、未进行目标管理、措施不落实酌情扣0.5~1分。

达标率<90%不得分。

护理人员知晓并落实相关护理工作制度。

现场考核、抽查其中2~3项制度执行的实际情况。一人一项执行不到位扣0.5分。

有健全的护理质量控制组织网络，职责明确。

③护理部明确专人分管护理质量。

抽查护理质量管理委员会人员名单、三级质控组织网络及职责和定期工作记录。无活动记录扣0.5分；一人职责不明扣0.5分。

3

分别询问2名护士及2名护士长。一人回答不全扣0.2分。

3

针对不同的教学对象制定教学计划并落实。

有课题立项和新技术备案资料等。

未承担高等护理临床教学扣2分。

1. 对护士的管理有明确的规定。

2

稳定护士队伍，逐年压缩合同制护士比例。到2007年，合同制护士占全院护士总数不超过10%；在编、合同制护士同等待遇。

查稳定护士队伍的措施及其落实情况，合同制护士比例未下降酌情扣0.5―1分,到 2007年超过10%扣全分。

未做到同工同酬酌情扣0.5-1分。

培养临床专科护士，至2007年底，专科护士比例不少于2%。

特殊科室（ICU、CCU、急诊科、手术室、血透室等）护理人员有相关培训或工作经历，大专以上学历者≥70%。

重点专科及重症监护病房护士长应具有副主任护师以上技术职称、护理专业大专以上学历。

全院大专学历以上护士占护士总数的50%以上。

⑥临床教学人员必须具有护理大专以上学历，护师以上职称。

抽查各类护士岗位资质、培训情况。一人不合格扣0.2分。

未开展培养专科护士工作扣2分。

大专学历以上护士不达标，少1%扣0.2分。

对各护理单元护士人力的配置，具有经科学的测算比例并符合省卫生厅的相关要求。

重症监护室护士与床位比达到2.5 －３：１，

医院护士总数至少达到卫生技术人员的５０％。

有护理应急队伍。

方案落实不到位、不及时扣0.5

分。

有新护士岗前培训计划，岗前培训率100%。

有护士毕业后（5年内）规范化培训计划和继续教育计划。

护士、护师参加规范化培训至少达到95%，护师及以上人员参加继续教育至少达到95%，护士长以上管理人员外出学习（省及省级以上的培训）每年不低于20%。

“三基”考核人人达标，设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2次（含心肺复苏）。护理技术操作合格率≥95%。

建立健全护士业务技术档案。内容包括：执业注册、培训学习、论文发表、理论考试、技能考核等。 

查第~项资料。缺一项计划扣1分。

抽查培训记录。一项不达标扣0.5分。

抽查10份护士业务技术档案。未建立扣1分，一人材料不全扣0.2分。

现场抽考5名护士技术操作，一

人不达标扣0.5分。

无护理示教室扣1分。

2

实施专科护理质量标准。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。

护理查房：护理部每季度一次，科护士长、护士长每年10次；护士长夜查房每日一次。

护理查房少一次扣0.5分。

护理文件包括：体温单、医嘱单（护理内容）、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。

有培训记录。 

各类文书评分须达到各设定分值的85%；护理文书评分值总和≥85%。

护理文书质量评定标准按《安徽省病历书写规范》执行。

抽查培训记录。未开展培训扣1分。

制订意外及紧急事件（如气管插管意外拔管、自杀、灾害等事故）的处理预案。

护士能识别护理工作中的重点环节、意外与紧急事件，掌握意外及紧急事件的处理程序与原则。包括：报告、抢救、保护、记录等。

现场考核护士。一人不合要求扣0.5分。

18

建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受特殊诊疗、护理时应充分尊重病人的知情权、选择权。

执行保护性医疗制度。

为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境， 

护患纠纷年发生次数≤5次，查处率100%。

、、现场抽查。一项工作不落实，扣0.5分。 

多1次扣1分，未及时查处一例扣1分。

基础护理应做到：

a.床单位整洁、舒适。

b.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。

c.配备病员服，并定期更换。

d.病人卫生：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。

e.分级护理、饮食标记明确，做到“三统一”（医嘱单、护理单、床头卡），病员一览表上设分级护理标志。

f.无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）

g.各种护理盘准备齐全，护理车、治疗车适合病房需要，无噪音。

基础护理合格率≥90%。

现场抽查4个病区10位病人的基础护理落实情况。一人不合要求扣   0.5分。发生1例护理并发症扣2分。

低于90%扣2分。

严格执行三查七对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应及意外情况的处理措施。

手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对所有术后病人与病房护士交接达100%，并准确及时记录。

设置麻醉复苏室，专人护理。

病房围术期护理措施落实到位。

a. 术前准备及时充分。

b. 术后病人交接完备，观察严密，记录准确、及时。 

抽查5名病人，了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣 0.5分。

骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实施康复指导计划。

充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。

查5个病区康复指导计划。无计划扣1分，一人未落实扣0.2分。

病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。

对危重患者进行护理时，护士应掌握：

a.病人基本情况               b.医学诊断、既往史

c.饮食、睡眠及排泄             d.目前阳性体征及阳性检查指标

e.专科护理要点                 f.主要用药及目的

g.常见并发症预防               h.有针对性康复计划

查病人情况：

a.“六洁”、“四无”

b.生命体征观察、病情和心理变化记录准确、及时

c.治疗护理措施落实情况

d.交重点突出，有连续性。

危重患者护理合格率≥90%。

查6名病人。护理措施一处不到位扣0.5分。有护理并发症一项扣2分。

合格率未达标不得分。 

有专项检查记录，有改进措施。

保证使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训到位，培训率100%。 

组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。护理会诊必须由科护士长、护士长、专科护士承担；护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。

查记录。无执行记录扣0.5分。

护士的职责和分工科学合理，非护理工作不能占用护士人力，保证护士职责到位。

执行护理程序并做到：

a.入院评估与病人状况相符。  b.护理措施落实到位，并进行效果评价。

c. 健康教育覆盖率100%。      d.护理记录准确、及时、完整、客观。

病人对护理工作满意度≥90%。

发现护士职责不到位、分工不合理各扣0.5分。

一项未达要求扣0.5分。

护理满意度未达标不得分。

有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。

护理人员知晓安全知识。

一人不知晓扣0.2分。

护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。 

护理单元抢救车、急救设施完好、备用。抢救车、急救设施要求做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）和后勤保障落实。 

急救物品完好率100%。

随机抽查护理人员对急救设施的使用情况。一人不能正确使用扣  0.5分。

现场抽查抢救车、急救物品完好情况。不达标扣全分。

毒麻药品专人、专柜加锁管理，班班交接，有记录。

特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用。

病室备用药物品种、数量合适，无过期、失效药品。

现场抽查护理单元冰箱管理情况。未按要求存放扣0.5分。

a.按医嘱正确给药（口服、注射、静脉药等），并有记录。

b.正确执行输血操作规程。输血前由2名护士交叉核对，并在输血单上签名、签时间。 

严格执行查对制度，确保相关手术、治疗、检查部位准确无误。

抽查2个病区的查对制度执行情况。一处未查对扣0.5分。

特殊科室有针对性的职业安全预防措施，并落实。

执行国家对特殊疾病如艾滋病、SARS等职业防护规定。

现场检查相关科室的安全防护措施。无措施扣0.5分。

5

功能分区明确，标志清晰，内部布局、工作流程合理，人流、物流设置洁、污路线分明。

环境卫生学管理及效果、消毒灭菌技术操作等符合卫生部《医院感染管理规范》。

建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。下收下送及时、满足临床需要。有灭菌物品环节质量要求和操作流程，保证落实。

消毒灭菌合格率100%。

现场检查。一处未做到扣0.5分。

抽查10件灭菌物品。一件不合格扣1分。

满意率≥90%。

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