一、施工单位在所承建的建筑施工项目完工后，填写本表并提交自评材料，经建设、监理单位审核，向建设工程安监机构提出建筑施工项目安全生产标准化达标申请。安监机构结合对项目的日常监管，作出评定结论，出具本告知书。
二、评定结果分为“优良”、“合格”及“不合格”；对评定结果为“不合格”的，应当在告知书“备注”中说明理由及不合格责任单位。
施工企业如有异议，应在收到告知书的10个工作日内向安监机构提出复核申请和提交相关材料。
三、项目验收前建筑施工企业未提交经建设、监理单位审核的《考评申请书》和自评材料的，视同项目考评不合格。
四、本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
广东省建筑施工项目安全生产标准化
考评结果告知书
监督编号：
工程名称：
工程地点：
考评企业：
广东省住房和城乡建设厅制
| 企 业 概 况 | |||||||||
| 企业名称 | 属地 (省 市） | ||||||||
| 法定代表人 | 技术 负责人 | 项目 负责人 | |||||||
| 承建类别 | 承建范围 | 工程合同造价 | 万元 | ||||||
| 施工期间 | 安全生产 许可证号 | ||||||||
| 工 程 概 况 | |||||||||
| 工程名称 | |||||||||
| 工程地点 | |||||||||
| 监督登记编号 | 工程合同造价 | 万元 | |||||||
| 建筑面积 | m2， | 结构层数 | 地上 层， 地下 层 | 开工日期 竣工日期 | |||||
| 建设单位 | |||||||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | ||||||||
| 监理单位 | |||||||||
| 法定代表人 | 项目总监 | ||||||||
| 施工总 包单位 | 广州市住宅建设发展有限公司 | ||||||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | ||||||||
| 项目考评条件审核 | ||
| 1 | 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 | 有□无□ |
| 2 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 | 有□无□ |
| 3 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 | 有□无□ |
| 4 | 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理扣分情况 | 有□无□ |
| 5 | 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 | 有□无□ |
| 6 | 项目发生生产安全责任事故情况 | 有□无□ |
| 7 | 申请表附件 | 有□无□ |
| 项目 考评 主体 考评 结论 | 施工单位 （总承包）（专业承包）（劳务分包）承建 工程项目施工，经审核建筑施工项目安全生产标准化达标条件，结合对项目的日常监管情况，考评结论为： （公章） | |
| 备注 | ||
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