居民肿瘤病例报告卡及相关表格

居民肿瘤病例报告卡

        ﻩ    ﻩﻩ        ﻩ        ﻩﻩ表　　  号:ＣRC01

ﻩ            ﻩ        ﻩﻩﻩ            制表机关:卫生部

行政区划代码:□□□□□□ﻩ    ﻩﻩ            批准机关:国家统计局

__________＿＿____县(区) ___＿____　     乡(街道)ﻩ    批准文号:国统制[2００９]   号

编号:ﻩﻩﻩ    ﻩﻩﻩ    ﻩ    ﻩﻩ有效期至:

１. 填报病种:(1)所有各种恶性肿瘤(包括各种白血病);(２)中枢神经系统良性肿瘤。

2、　如同时有门诊号及住院号时,两栏都要填写。

3、 尽量完整、准确填写身份证号码。

4.　如发现过去已发出得报告需要更正时,请按目前诊断另行报出,并填写更正诊断报告栏、

5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁,已过生日者为虚年龄减1岁;未满1岁者为0岁。

6、　填写具体职业时须注明单位性质与工种类别,不能只写工人或干部等、

XX县肿瘤登记月报表

填报单位＿_＿_＿___＿_______＿______＿＿__＿_＿__＿___________ 　 　 　　　　　 　      　  　　  　 　       　    　  　 　     2０＿__年____月

附件4: 

xｘ县肿瘤发病登记薄

填报单位_____＿__＿_＿_＿___________＿_＿＿＿__＿＿______＿＿＿__＿_＿  　    　    　　  　　    　　  　 　          　 　　    　20＿__年____月

xｘ县肿瘤死亡登记薄

填报单位___＿___＿_____＿＿_＿_＿_＿＿______＿＿__＿__＿_＿____＿____　　　　　     　   　　      　     　      　　  　 　      20＿__年____月

xx县肿瘤病例随访表

___＿__镇(区)___＿_＿_村居委(社区)__＿_＿＿＿组 　　 ＩCD—１0编码__＿________ IＣＤ—Ｏ－3___＿＿________　   　 　登记号___＿＿___＿

病情已告知病人:１。就是     　  　２、否          　３.不详

门诊号_＿＿_____＿＿住院号(病案号)＿______＿___ IＤ号_＿__＿__＿＿_  　     　 　    身份证号＿_______＿_＿______＿_

患者姓名___________＿＿　 性别＿_＿＿__  年龄______＿ 　出生日期_＿_______年＿_＿___月_______日

籍贯___＿__＿民族_＿__职业(具体到工种)____＿__＿ 　    　          　　      　 工作单位__＿＿_____＿___＿_＿＿_＿____＿＿_＿_____

常住户口地址__________＿＿＿_____　   　　　   　　实际居住地址＿__＿_＿________＿_＿＿

家庭电话＿___＿__________＿_　　联系电话_＿_____＿__________＿____      联系人_＿___________＿________＿_＿＿_

诊断(具体病灶部位)＿＿__＿___＿_＿＿_＿___＿＿______＿__＿_______＿____＿_ 　病理类型__＿___________＿______＿_＿______＿_________＿__

病理号__________ 　 　CT/MＲ/ECT___＿__＿______＿_　X线／Ｂ超______＿_＿_____＿__

确诊时期别T＿_＿N__＿M_＿_ 0—I期　ＩI期　ＩＩI期  ＩV期  无法判定 确诊日期_____年__＿月＿___日

诊断依据:1、临床　2、Ｘ线、超声波、内窥镜、CT 3、手术、尸检(无病理) ４。生化、免疫 5。细胞学、血片 6.病理(继发) ７。病理(原发) ８.尸检(有病理) ９、不祥  0.死亡补发病 　 

报告单位______＿____＿_＿___  报告医生______＿_____      　　 　 　       　    报告日期_＿＿___＿__年______月______日

首次访视内容:

首次出现症状日期＿＿_＿__年___月＿__日  　首次就诊日期___＿_＿年______＿月____＿_日

首次手术医院__＿＿____＿_　手术性质:１。根治 2。姑息 ３。探查      　      　 　　 手术日期____＿__年＿___月___＿日

有无转移:１.无  　2、有(转移部位:_＿__________＿__＿________＿____________＿＿＿__＿)

治疗方法:1.手术　2、放疗 3。化疗　４。中药 5。免疫　　6。介入 7.对症治疗 8。止痛治疗 9.其她治疗 1０.未治疗

再次手术医院_＿_＿_____＿___＿__＿____、_＿____＿______________＿__＿、

放疗医院 ＿_＿_＿_＿______＿___＿____、____＿__＿__＿_＿_________、

化疗医院_＿_______＿_______＿___＿＿、___＿_____＿____＿＿＿＿__＿_＿_＿、

肿瘤家族史:１、无　２。有(关系称谓_____＿__ 　瘤别___＿_＿＿____＿_______＿_____ )

目前情况:1。稳定　２、好转　3。恶化 ４、死亡(日期＿____年__月__＿＿日 　死亡原因＿______＿____)(死亡地点:1.医院　2。家中 ３。外地 4.其她 生存期:＿___月)

 指导内容: 1、督导随访  2、用药  3、饮食  4、康复  5。家床　 6、住院 　7.出诊 　8.其她___＿_____

卡氏评分:___＿_＿ 初访医生签名:______＿＿＿初访日期_______年_____月____＿日

撤消随访管理日期 ________年__＿____月__＿_＿__日  

撤消原因:1。误诊　 ２。拒访　 3、寄居  4、外地  5.死亡 6、户口迁移  7、其她______＿＿＿____＿_＿＿

户口迁移地址＿__＿________＿__＿＿_＿____＿__   　迁移日期＿______年__＿_＿月＿_＿__日

 随访记录:

随访

治疗情况:1.手术 2。放疗 3.化疗 4、中药 5、免疫  ６.介入 7。对症治疗8、止痛治疗　9。其她治疗 10、未治疗;

目前情况:1。稳定      2。好转   　　３.恶化 　   4、死亡;

指导内容:1.督导随访  2、用药  　3、饮食  　4。康复   5.家床   6。住院    　  ７。出诊  8、其她; 

附  卡氏(卡劳夫斯基Karnｏｆｓｋy)评分表