陕西省学校卫生基本信息表

学校名称：                             注册地址：                                    

地    址：                             行政区划代码：                        

组织机构代码:                          经济类型代码：                       

校长（法人代表）姓名：                 联系电话：                                    

身份证件名称                           证件号码：                                    

一、基本信息： 

学校类别：城市□  县城□  农村（含乡镇）□；  办学性质： 公办□   民办□   其他□

在校生：           名， 其中：男生：     名   女生     名；

住校学生：           名 ； 教职员工数：          名

二、校内辅助设施 

1、学生食堂：      个  学生宿舍：         间； 

学生厕所：旱厕□  水厕□  ； 厕所蹲位：男     个    女    个

厕内无洗手设施厕所：男厕     个    女厕     个

2、图书馆/阅览室    个；游泳场馆    个；体育馆    个； 学生浴室    个；理发店    个

三、饮用水：集中式：市政□    自建集中式（本校□  非本校□） 二次供水□   分质供水□ 

分散式：井水□  泉水□  窖水□  河水□  其它         ；

提供开水：是□  部分提供□  否□ 

其  它：                                                                

四、健康管理

1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□     卫生专业技术人员                名

保健室：有□ 无□                   保   健   教  师                名

2、学生健康体检机构名称：                              

五、教学环境：

1、电教室：有□ 无□ ；  化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□

普通教室数：         间，其中：标准教室         间   小 教 室：           间

教室朝向：南北□  东西□ ；     教室最高楼层：        层

有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□ 

2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；

学校（包括教工楼）是否使用空调：是□ 否□ 

六、 部分监督项目检查结果：

1、教室长边相对的教室间距

      年级    班距       年级   班教室长边间距     M

      年级    班距       年级   班教室长边间距     M

      年级    班距       年级   班教室长边间距     M

2、被监督教室部分监测结果：             

填表人：                                                   年    月    日

注：

1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；

2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。