血液净化中心规章制度

一、血透室工作制度................................3

二、医疗制度......................................4

三、护理制度......................................5

四、透析液和透析用水质量检测制度..................6

五、水处理间规章制度..............................7

六、血透患者登记及病历管理制度....................8

七、血透室库房管理制度............................9

八、血透室析室患者接诊制度........................10

九、血透室医务人员培训制度........................11

十、血透室急救设备管理制度........................12

十一、血透室设备使用、保养及维护制度..............13

十二、血透室医疗废物管理制度......................14

十三、血透室医疗废弃物处理规范、流程..............18

十四、血透室护理质量检查标准......................19

十五、血透室准入制度和技能标准....................20

十六、医务人员职业安全管理制度....................21

十七、一次性物品管理制度..........................23

十八、血液透析室工作人员手卫生制度................25

十九、血透室消毒隔离制度..........................26

二十、血透室医院感染预防控制制度..................28

二十一、血透室医院感染监测及报告制度..............31

二十二、血透室健康宣教制度........................33

二十三、护理风险管理制度..........................34

二十四、护理缺陷管理制度与自我监控................38

二十五、血透室院感暴发流行报告及处置制度..........40

二十六、血透室抗菌药物合理应用管理制度............42

二十七、血透室重点部位医院感染预防控制制度........43

二十八、血透室职业安全防护制度....................45

二十九、血透室医疗质量管理制度....................47

一、血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，应说明去向。

3、热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格执行查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的准备工作，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服、用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、及时完成机器消毒清洁工作。治疗结束后，机器必须经过严格的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐。

二、医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤量、干体重、钠盐、钾、肝素用量等参数设定并填写记录。

4、接待患者态度和蔼，做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

三、护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院及科室各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、规范执行透析操作及消毒隔离制度。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者提供高质量的透析创造条件。

四、透析液和透析用水质量检测制度

一、做好水处理设备的维护与保养并及时记录。

二、做好透析用水水质和透析液的监控：

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输出管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%。

2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过100cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%。

3、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素：透析用水<0.25EU/ml，透析液<0. 5EU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。

4、每日检查透析用水的电导度并记录，每周进行一次软水硬度及游离氯检测。

5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，更换反渗膜及前处理系统材料后必须重新检测。透析用水必须符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的要求。

五、水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒2次，每次2小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周一、三、五、七清洗水软化罐并记录。

6、每季度进行一次反渗机和透析用水管路消毒，消毒剂和消毒程序按厂家要求进行。

7、前处理系统滤芯正常情况下每三个月更换一次，如水质不佳或有水压异常随时更换。

8、每天检查并记录透析用水的电导度，每周测试一次水硬度、氯含量，每月进行一次反渗水的细菌培养，每季度进行一次内毒素检测，每年进行一次化学污染物的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）行业标准》。

六、血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例新血液透析患者治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细进行体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

七、血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

库房内不得存放私人物品。

4、库房内物品由护士长负责管理，护理护士负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

各种物资未经批准不得外借，不准私用。

5、每天空气消毒2次，每月对库房空气及物表进行病原微生物检测，保留记录。

6、干湿性耗材应分类在库房内存放，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，有良好的通风条件，应维持合适的温度和湿度。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

八、血透室析室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

建立规范合理的透析接诊流程。

2、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

3、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝等免疫学检查。

4、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

5、常规透析的病人每三个月进行血常规、生化检查、电解质检查，每半年进行免疫学、iPTH、铁生化检查，每年进行一次胸片、心电图、B超检查。

6、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

7、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

8、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

9、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

九、血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与肾脏疾病和尿毒症病例的临床管理，参与血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与血透的管理，并经考核合格。在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

十、血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器分区定位放置。

2、抢救车专人负责管理。车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上有物品的标识。

3、每周定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束当班护士应及时在本班内补齐；抢救药品登记本记录清楚，质控护士周检查，封条标识清楚。

5、所有的急救设备应由设备科按我院制度定期检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救车“五定”管理，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士当班应随时保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

8、急救仪器、设备未经护士长同意，不得随意挪用外借。

十一、血透室设备使用、保养及维护制度

血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，严禁人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间必须对透析机的内外进行消毒。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、故障和维护保养记录。

2、每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

3、每季度进行一次水处理消毒。消毒剂和消毒程序按厂家要求进行。

4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般每三个月一次。

5、每日检查透析用水的电导度并记录，每周进行一次软水硬度及游离氯检测。每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季度进行一次透析用水内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）》行业标准。

十二、血透室医疗废物管理制度

1.根据《医疗废物分类目录》，将医疗废物实施分类管理。

⑴根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物,容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

⑵在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。

⑶感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；

⑷废弃的麻醉，精神，放射性，毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律，行规和国家有关规定，标准执行；

⑸化学性废物中批量的废化学试剂，废消毒剂应当交由专门机构处置；

⑹批量的含有汞的体温计，血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；

⑺医疗废物中病原体的培养基，标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

⑻隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；

⑼隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，及时密封并明确标识；

⑽放入包装物或者容器内感染性废物，病理性废物，损伤性废物不得取出。

2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实，严密。

3. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

4. 盛装医疗废物的每个包装物，容器外表面应当有警示标识，在每个包装物，容器上注明医疗废物产生单位，产生日期，类别等。

5. 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

6. 在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识，标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

7. 在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失，泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

8. 运送医疗废物应当使用防渗漏，防遗撒，无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

9. 医院建立医疗废物暂存点，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

10. 按照卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》，医疗废物暂存处设施，设备应达到以下要求：

（1）远离医疗区，食品加工区，人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具，车辆的出入；

（2）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

（3）有防鼠，防蚊蝇，防蟑螂的安全措施；

（4）防止渗漏和雨水冲刷；

（5）易于清洁和消毒；

（6）避免阳光直射；

（7）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟，饮食”的警示标识。

11. 暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

12. 对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源，种类，重量或者数量，交接时间，最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

13. 医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点，设施及时进行清洁和消毒处理。

14. 禁止转让，买卖医疗废物。禁止在非收集，非暂时贮存地点倾倒，堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

15. 发生医疗废物流失，泄露，扩散和意外事故时，应当按照《医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。

十三、血透室医疗废弃物处理

规范、流程

医疗废物处理流程图

十四、血透室护理质量检查标准

各种规章制度健全，各级人员职责明确。

室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒3次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭2～3次。

各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情。

透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

熟练掌握透析机性能，有专人负责，定期检修。

对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

每月作透析用水细菌培养，每季度对透析用水和透析液做内毒素检测；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。

十五、血透室准入制度和技能标准

1、血液透析室应在二级以上医院经省级卫生行政部门审批才能设置。

2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血透室从业医师、护士应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，并取得省卫计委颁发的岗位培训方可进行执业。

5、血透室护士应严格执行各项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定时巡视病人及机器运转。

6、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

十六、医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面前应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、预防锐器伤的措施：

①使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。②禁止用手弯曲被污染的针头。③禁止双手回套针帽。④禁止用手分离使用过的针具和针管。

⑤禁止重复使用一次性医疗用品。

8、发生职业暴露的处理措施：

被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

发生皮肤黏膜、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

10、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

十七、一次性物品管理制度

一、一次性使用的医疗卫生用品由医院设备科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。

二、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。

三、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、设备科以及该产品采购部门。

四、一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。

五、血透室物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20CM，距墙壁≥10CM，距顶棚≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

六、使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等情况，发现其中之一情况，不得使用。

1、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办，不得自行作退、换货处理。

2、使用后的一次性医疗物品，用后按《医疗废物管理条例》处理。

3、院感办认真履行对血透室一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用及用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在院感办备案（三证：《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）。

4、对血管内导管等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。

十八、血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时不要带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

十九、血透室消毒隔离制度

1、血液净化室必须划分清洁区、污染区和工作人员生活办公区等。

2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。

3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。

4、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。

5、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器、抢救车、血糖仪、监护仪等有相应标识，专区专用。

6、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守中华人民共和国卫生部2010年颁发《血液净化标准操作规程》中的有关医务人员手卫生规范。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

7、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的“84”消毒液擦拭，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的“84”消毒液擦拭。

8、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。

9、病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋不混用。

10、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。

11、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。

12、治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每日用500mg/L的“84”消毒液清扫2次，每日2次用紫外线器空气消毒，每次2小时，并做好记录。清晨、中午病人透析前各开窗通风1小时。

13、血压计袖带、血管钳每周用500mg/L的“84”消毒液浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。

14、工作人员应每1年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。

二十、血透室医院感染预防控制制度

一、工作人员的管理

1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套。

2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯500mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。每天应紫外线消毒空气3次，每次2小时，并做好记录。

4、病床每班用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用黄色医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。

7、工作人员应每1年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

二、工作人员手卫生管理

    医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2010年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中应注意以下几点：

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

4、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

三、环境的管理

1、血透室必须划分清洁区、污染区、医务人员工作生活区。

2、有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。

3、透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天用紫外线空气消毒3次，每次2小时。

4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫。注意拖把及抹布要分开使用。

5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。

6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。

四、治疗物品转运

1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求。

2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

五、病人的管理

1、病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。病人床单、被罩一人一换，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体、梅毒及HIV抗体，透析后1、3、6月进行传染病学复查。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度并及时上报。血液透析病人根据情况，每隔3-6个月进行肝炎标志物及梅毒及HIV感染指标的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。

4、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。

六、各项监测要严格执行并符合要求

1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤4cfu/（5min.直径9cm平皿），医务人员手及物体表面≤10cfu/cm2。

2、透析用水的化学污染物检测每年至少测定1次，须符合YY0572-2015标准，每周检查反渗水硬度、含氯量；每天检查机器电导度，每月进行水处理系统及透析液的细菌培养，每季度进行1次透析用水和透析液的内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过100 cfu/ml，超过允许最大值的50%应及时进行干预。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过0.25EU/ML，在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过0.5EU/ML，超过允许最大值的50%应及时进行干预。

3、A液、B液应使用原装桶，一人一份。

4、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。

二十一、血透室医院感染监测

及报告制度

1、科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数<100 cfu/ml，内毒素 ：透析用水<0.25EU/ml，透析液<0.5EU/ml，超过允许最大值的50%应及时进行干预。透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应<4cfu/（5min.直径9cm平皿），透析单元内物品表面细菌数<10cfu/cm2，医务人员手表面细菌数 <10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。

2、透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新患者或由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，并于透析后1、3、6个月进行复查。对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

3、导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改。

4、医务人员感染监测：医务人员应每年进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

5、血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

二十二、血透室健康宣教制度

1、新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。

2、新病人对血液透析有恐惧感，主管护士向病人充分解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

3、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

4、健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。

老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理、服药指导、内瘘保护等。

5、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

二十三、护理风险管理制度

一、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进，护士长为科室护理安全管理的责任人。

3、严格执行交制度、差错事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交，防止意外事故的发生。

4、严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

5、对危重、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

6、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

（1）、毒、麻、限、剧药品做到严格控制使用，专人管理，专柜保管，用后安瓿回销。保持固定基数，每班交接并登记。

（2）、病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。

（3）、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

7、抢救器材做到四定：定物品分类、定位放置、定点保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行顺畅。

9、加强科室水电管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、做好安全防盗及消防工作，加强陪属和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

11、制定突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

12、制定并落实护理人员的职业暴露制度。

13、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

三、护理不良事件执行及管理制度

1、护理不良事件分类护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2、护理部及各科室具备防止、处理护理不良事件的制度与预案，并不断修改完善。

3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，及时采取补救措施，避免对病人健康的损害，或将损害降到最低程序。

4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错，投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6、护理部制定护理投诉纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的整合。如不按规定报告，有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、医院成立护理质量委员会和护理技术管理委员会，对上述事件及时汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、首先、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出处理意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

临床突发护理不良事件处理预案

1、病人突然发生意外，或有纠纷发生：

1)立即报告当班医生，共同处理。

2)当班护士立即报告护士长。

3)护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程。如果条件不允许，可到主任办公室或医生办公室打电话汇报，要沉着镇定的讲清全过程，便于领导决策。

4)不要当着家属和其他病人的面报告事件。

2、当事人（责任护士）在本班内填写“不良事件报告”一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部。

3、现场处理预案

1)护士端正态度，积极化解矛盾。

2)立即采取有效处理措施。

3)遇到困难、矛盾难以处理时，积极向领导，同事求助，如总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面。

4)每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料。

临床突发护理不良事件报告流程

二十四、护理缺陷管理制度与自我监控

1、由本科室护士长将科室内存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上报一次。

2、护理部负责统一汇总，进行护理缺陷及过失的评价。每季度一次。

3、组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施。

4、将意见反馈至各科室护士长。

（一）管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行交制度、差错事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防科内交叉感染。

5、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，同时使用床档约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

6、剧、毒、麻、限药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定（定物品分类、定位放置、定点保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器械及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

（二）监控措施

氧气管理

1、用氧过程中严格遵守操作规程。

2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

对危重患者及小儿防止发生意外措施

1、防坠床  小儿要使用有床档的小儿床：昏迷及患者有专人守护，必要时加床档。

2、防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交；婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

制度落实

1、执行分组护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

二十五、血透室院感暴发流行

报告及处置制度

为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本制度。

1. 医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

2. 科室应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确科主任为第一责任人，有效控制医院感染暴发。

3. 科室明确医院感染管理专（兼）职人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

4. 发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

5. 发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6. 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

7. 发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

8. 科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

9. 发现存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。

二十六、血净中心抗菌药物

合理应用管理制度

1、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的落实。

2、制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、院感办、质控办、药学部建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物行为时，组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。

5、医务处督促临床医师按病情需要及早送验病原学培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。

6、质控办、药学部组织医务人员进行抗菌药物合理应用管理知识培训，每年至少2次，相关部门有培训记录备查。

7、院感办会同微生物室开展细菌耐药性、病原体送检率及抗菌药物使用率的监测，积极参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

8、科室抗菌药物使用率应控制在核定的标准以下，使用抗菌药物治疗前的临床标本送检率应达到30%以上。其中级抗菌药物送检率应≥50%，特殊级抗菌药物送检率应≥80%。

二十七、血透室重点部位医院感染

预防控制的制度

一、血液净化相关感染

1、 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

2、 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

3、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4、 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

5、 透析液的配制符合要求.

6、有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

7、有血液净化所致相关感染发病率病原菌及其耐药菌的监测分析与反馈。

二、中心静脉导管所致血行感染

1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才使用，并尽早拔出。

2、有留置中心静脉导管的操作指南护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

3、应用半透明的半浸透性的聚亚安脂敷料覆盖，纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换。

4、导管必须保持清洁，发现污垢或残留血迹时，要及时更换。

5、定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内进行抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

6、有完整的操作与观察处置记录。

7、有导管相关血流感染发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈。

二十八、血透室职业安全防护制度

1、医院应为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为职业暴露的医务人员提供健康体检和预防治疗费用，一保障医务人员的职业安全。

2、院感办会同医务、护理等部门对全院职工进行职业暴露与防护知识培训级相关技术指导。

3、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理操作时，必须戴手套。若手部皮肤有破损时，应戴双层手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手。

4、医务人员在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护理操作过程中，除须手套和口罩外，应戴防护眼镜；在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，污染操作者身体时，还应穿戴有防渗透功能的隔离服和围裙及面罩。

5、医务人员在为不同病人进行诊疗或开始另一项诊疗、护理操作时，每次均应更换防护用品并洗手或进行手消毒。

6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置以防刺伤。

7、认真执行安全注射，禁止对使用后的一次性针头回套，若必须回套，应采取单手回套法。禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。

8、严禁共用个人防护用品。避免使用后的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。

9、使用过的防护用品应当放入相应的废物袋中，按照医疗废物进行处置。

10、对医务人员定期进行体检和预防接种。

11、医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告院感办。院感办对职业暴露情况进行详细登记、分析查找原因。对职业暴露级别进行评估，对暴露人员进行相关治疗和观察。

二十九、血透室医疗质量管理制度

为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。

1、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

2、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

3、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

4、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。

建立医疗质量保证体系

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。

2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

实施细则

1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。

2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。

3.质控组每月20号对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况并在每月20号的科室例会上进行通报。发现安全问题及时整改，并作详细记录，并对整改效果进行进一步追踪。

4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。

5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。

6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。

组长：杨善飞

副组长：黄梅、张应全

成员：杨善飞、黄梅、张应全、吕明、张晶晶、韩亚男、郎晓红、吴盼、赵娜

医疗组分工：

杨善飞：全面负责管理督查医疗、护理方面所有工作、提出质量改进方案

黄梅：负责护理方面的督查工作

张应全：负责医疗方面的督查工作

吕明：协助张应全负责管理督查医疗方面工作、并负责对督查过程中存在的问题进行记录。

小组成员职责：每月20号下午进行科室医疗质量自查，暴露出问题，在当天的月例会中提出，及时拿出整改方案，并在下月的督查中查看整改效果。此外小组成员还担负着应急处理、医疗抢救的任务。当出现突发事件及抢救患者时，在科主任和护士长当班的情况下，当班的质控小组成员应在第一时间做出反应，积极参与事件处置，及时上报科主任和护士长。在科主任和护士长不在的情况下，副主任和副护士长为第一负责人，应积极组织人员进行抢救并将记录在案。同时，及时向科主任和护士长上报。尽量使事态影响减至最低。