第六章 心理应激与心身疾病

心理应激是医学心理学的一个重要研究领域。心理应激主要研究生活事件为什么会影响人的健康，应激源是怎样导致心身疾病的。心理应激的理论尚不成熟，正在探讨之中，体系和概念比较混乱，教材中的这一章写的比较好，我们按照教材来讲。

心理应激

应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye（1956）提出“应激”这一概念以来，这个问题吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他广泛学科的注意。

（一）应激的一般概念

目前，应激尚无统一的要领。一方面，因研究者的兴趣和学科领域而认识有所不同；另一方面，现有的应激要领还不 足以解释心理社会应激原如何影响体内的生理反应。

“应激”一词的原意是指一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程，Selye将这个词引入到生物和医学领域，并根据对其本质认识的发展而不断对它进行修正、补充和扩大。当前，在医学心理学领域中，应激的含义可概括为三大类：

1．应激是一种刺激物 这是把人类的应激与物理学的上定义等同起来。即金属能承受一量的“应力”（Stress）。当应力超过其阈值或“屈服点”（yield point）时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它也会产生不良后果。

2．应激是一种反应 应激是对不良刺激或应激情境的反应。这是由Selye（1956）的定义发展而来。他认为应激是一种机体对环境需求的反应，是机体固有的，具有保护性和适应性功能防卫反应，从而提出了包含三个反应阶段（警戒期、阻抗期、衰竭期）的一般适应综合征学说。

3．应激是一种察觉到的威胁 这是Lazarus（1976）综合了刺激与反应两种学说的要点而提出的。他指出，应激发生于个体处在无法应对或调节的需求之时。它的发生并不伴随于特定的刺激或特定的反应，而发生于个体察觉或估价一种有威胁的情境之时。这种估价来自对环境需求的情境以及个体处理这些需求的能力（或应对机制，coping mechanism）的评价。这种说法，可以解释对应激性刺激（应激原）作出反应的个体差异，该理论认为，个体对情境的察觉和估价是关键因素。

（二）应激的定义

应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。这个定义是从Selye及Lazarus两位著名应激研究者的工作中归纳而得。他们两人都强调羊定应激原是正性还是负性的认知过程的重要性。至于唤起机体产生保护性机制成适应不良反应的刺激本质还不清楚。

二、应激过程的模式

为了便于理解，根据近年来几家学者的见解归纳出应激过程的模式如图5－1。此模式表明，一个应激过程可以区分为四个部分；输入、中介、反应、结果。而以认知评价为主的心理中介为关键部分。

图5－1 应激处理过程的心理模式（据Claus改画）

以下就输入、中介机制、反应三个部分进行讨论。

（一）输入部分――心理应激原

心理应激原是指环境对个体提出的各种需求。经个体认知评价后可以引起心理及/或生理反应的刺激或情绪。可分为四类：

1．躯体性应激原 指直接作用于躯体的理化与生物学刺激物，是Selye早年提出的生理应激原，最初只是把这些刺激物看作是引起生理反应的因素。现在则认为刺激物可导致心理反应。

2．心理性应激原 包括人际关系的冲突。个体的强烈需求或过高期望、能力不足或认知障碍等。

3．社会性应激原 可以概括为两大类“

（1）客观的社会学指标：指经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异。

（2）社会变动性与社会地位的不合适：包括世代间的变动（亲代与子代的社会环境变异）；上述社会学指标的变迁；个人的社会化程度、社会交往、生活、工作的变化；重大的社会政治、经济的变动等。

4．文化性应激原 这是指因评议、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等引起应激的刺激或情境。如迁居异国他乡；语言环境改变等“文化性迁移”。

医学心理学中常用“心理社会因素”（psychosocial factor）一词来泛指心理应激原。为了进行研究，不少学者致力于对心理社会因素客观评定的探索。Meyer首先研究出一种称为“生活大事表”的诊断工具，用以记录病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，发现两者有一定联系.

Holmes及Rahe在Meyer表的基础上作了补充修订，提出了可供客观定量评定的“社会重新适应评定量表”共43个项目，以生活变化单位计量。我国郑延年、杨德森（1983），张明园等（1987）先后编制了适合国情的生活事件量表。

专栏5－1 社会重新适应评定量表

流行病学的研究指出，心理紧张刺激与高血压症、溃疡病、脑血管意外、心肌梗塞、 糖尿病、癌症等发病率的增高有一定的关系。美国华盛顿大学医院精 神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（life crisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表（表5－1）。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（life change units,LCU），为指标加以评分。他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。在中等

表5－1 生活变化单位计算

生活变故的人群中，37％有重大的健康变化；有重大生活变故者中，70％呈现重大健康变化。Holmes等提出，LCU一年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；后来又进一步提出，若一年LCU不超过150，来年可能是平安；LCU为150～300，则有50％的可能性来年患病；LCU超过300，来年患病的可能性达70％。1976年他们报道。从回顾性和前瞻性调查表晨，心脏病猝死、心肌梗塞、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感（feeling of loss）的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人（如配偶）丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援（helplessness），束手无策）的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。

（二）中介机制

刺激转变为反应需要有中介机制，包括心理中介与生理中介两种。

1．心理中介机制――察觉或认知评价是决定个体对环境刺激是否引起防卫和抵抗的关键。在心理学中，它们都涉及对信息处理的智力水平。这个水平既取决于气候、饮食、药物、家庭关系及及特异环境等外部条件，也受遗传、既往经历等内在因素的影响。

每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激，这就是各人对同一应激原会引起不同反应的原因。Selye（1975）认为这也是几种不同型式的环境刺激引起同样的一般适应综合征或成套生理反应的原因。

Selye将个体对应激的认知评价分为两种：①积极的应激（eustress）；②消极的应激（distress）。积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力；消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。Selye把维持生命的能量储备称为“适应能”（adaptive energy）。消极的、适应不良的应激反应最终将使这种生理意义上有限度的适应能耗尽而导致死亡。

2．生理中介因素――目前，对“观念的”心理社会因素如何转变为“物质的”生理反应的关键部位及详细机制尚未完全明了。但是，现有的生理学研究已经在脑与行为、心理－神经-内分泌－免疫等领域累积了不少资料。

（1）脑与行为：在这个领域里，新皮层与古皮层的联系：大脑的情绪结构――边缘系统，下丘脑等方面积累的资料有助于了解生理机制。①感觉皮层－边缘系统联系:感觉信息通这种联系将“外部世界”与边缘系统主管的情绪与内驱力的“内部世界”相互沟通；已发现从枕叶发出的视觉联合纤维向前经中、下颞回到达颞极，再回到杏仁核。杏仁核被认为是感觉皮层及下丘脑之间的闸门或交换站。②额叶－皮层系统联系；运动前区与额前区是大脑皮层了联合区之一，运动前区参与不同感觉通道传入的信息的整合来决定行为。额前区参与运动活动中的动机性准备。另外，眶内侧及背外侧前额区与下丘脑及脑干有双向联系。因此，额叶不仅能监控而且还能调制脑干的植物性神经活动。③边缘系统－新皮层联系：边缘系统的内侧颞叶有直接（经钩束）及间接（经丘脑背内侧核）两条径路到达前额区；海马及杏仁核有弥散性的投射系统到达新皮质；边缘前脑区的神经元变性可致Alzheimer氏痴呆。④下丘脑：多种核团组成，是高级中枢植物性神经功能的最后公路,并对垂体起调节作用，还有许多结构参与内驱力的表达及生理是稳态维持，它是心理－内分泌、心理－免疫机制的核心结构。

（2）心理－神经－内分泌系统：肽类激素、单胺类递质与肽类在突角前末梢的共存以及它们对复杂行为可产生长期影响等事实促进了心理－神经－内分泌学说的发展。抑郁可以伴有多种神经－内分泌异常，如：①皮质醇增加并失去正常的昼夜节律变化；②削弱生长激素对胰岛索引起的低血糖的反应；③使促甲状腺素（TSH）对促甲状腺素释放激素（TRH）的反应钝化。另外，精神疾病时内分泌功能也有变化。

（3）心理－神经－免疫系统：中枢神经系统、行为及免疫系统之间密切相关。现已知道，环境因素可影响免疫功能。除了免疫功能可形成条件反射以及一些与免疫有关的疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及癌症等可受心理社会应激影响的宏观研究外，近年来在心理与免疫的微观研究上也对心理影响免疫系统的径路有所突破。一方面神经系统作用于胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5－羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；另一方面，下丘脑通过促皮质激素释放因子（CRF）使垂体释放ACTH并伴随β－内啡肽的分泌。ACTH、内啡肽均可通过淋巴细胞表面的受体发挥作用；ACTH还可通过皮质醇影响免疫功能。应激引起的交感－肾上腺系统兴奋可以伴有几茶酚胺及阿片样物质的释放而作用于淋巴细胞受体。

免疫系统在上述体液因素作用下可以释放免疫反应性（ir）激素。如irACTH内啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通过它们又将免疫细胞的信息反馈到中枢神经系统，构成了神经内分泌系统与免疫系统的调节环路（图5－2）。

图5－2 应激的心理及生理中介机制

（三）应激反应

当个体经认知评价而察觉到应激原的威胁后，就会引起心理与生理的变化。这种反应是应激的表现形式，也是其客观测量的指标。

1．应激引起的心理反应。可分两类：一是及的心理反应；另一是消极的心理反应。积极的心理反应是指适度的皮层唤醒水平和情绪唤起；注意力集中；积极的思维和动机的调整。这种反应有利于机体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。消极的心理反应是指过度唤醒（焦虑）、紧张；过份的情绪唤起（激动）或低落（抑郁）；认知能力降低；自我要概念不清等。这类反应妨碍个体正确地评价现实情境、选择应对策略和正常应对能力的发挥。

应激的心理反应可以分期。进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。影响变动的因素有：事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。一般的顺序是：惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的（图5－3）。 

图5－3应激状态的时相（Horowitz,1981）

惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。

2．应激引起的生理反应：Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”（fight of flight）反应中发现，这种机制涉及同化（副交感，胆硷能）功能的抑制和异化（交感，肾上腺能）功能的激活。这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感－肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。

Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体－肾上腺皮质轴的作用。

目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的（与所处情境、社会角色、群体中的地位相关），因害怕丧失控是产生的“战斗－逃跑”的起动与杏仁核有关；而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关（图5－4）。

图5-4 心理应激引起的神经内分泌后果

第一节 总 论 

心理应激（ psychological stress ）的概念 ：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。 

我们可以将心理应激看作是以认知因素为核心的一种多因素作用过程。在这里，对于所涉及的生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征和心身症状等应激有关变量，可以分别从“应激源”、“中间影响因素”和“应激反应”这三个方面加以认识。其中中间影响因素按其在应激过程中的作用又可分为内部资源（认知、应对、个性等）和外部资源（社会支持等）。 （见下图）

图 4 — 1 应激处理过程的心理模式 

心理应激既有积极作用，也有消极作用。积极作用：心理应激可以增强人的适应能力。例如，运动员起跑时，精力集中，能量重新分配，以适应比赛的环境。消极作用：过于强烈或持久的心理应，会击溃人体的生物化学保护机制，导致心身疾病。例如消化性溃疡。 

第二节 生活事件 

一、生活事件的概念与分类 

生活事件（life events）就是生活中面临的各种问题，是造成心理应激并可能进而损伤躯体健康的主要刺激物即应激源（stressor）。 

按事件的生物、心理、社会属性分类： 

1. 躯体性应激源 指直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物，包括理化因素、生物学因素和疾病因素。例如寒冷、酷热、噪音、振动、毒物、感染、外伤、睡眠障碍、性功能障碍等疾病或健康问题。 

2. 心理性应激源 指各种心理冲突和挫折导致的焦虑、恐惧和抑郁等各种消极情绪。 

3. 社会性应激源 指各种自然灾害和社会动荡，例如战争、、天灾人祸、政治经济制度变革、失业、竞争、生活节奏加快、喜庆事件等。 

4. 文化性应激源 指一个人从熟悉的生活方式、语言环境和风俗习惯迁移到陌生环境中所面临的各种文化冲突和挑战。 

二、 生活事件研究 

生活事件的质和量都与健康和疾病有关系。 

在质的研究方面，国外早已证明那些伴有心理上丧失感的生活事件对健康的危害最大，例如配偶的死亡。研究表明，新近丧偶者在居丧之年，死亡率比同龄人高得多。有人作过一个调查，美国 5500 个丧偶女性在丈夫去世的半年之内，有 213 人相继去世；另有人对 903 名丧偶男性进行调查，并与同龄对照组进行比较，发现在居丧之年其死亡率是对照组的 12 倍。 

在量的研究方面， 1967 年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家 Holmes 和 Rahe 通过对 5000 多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了《社会再适应评定量表》（ Social Readjustment Rating Scale ， SRRS ）。量表中列出了 43 种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位（ life change units ， LCU ），用以检测事件对个体的心理刺激强度。其中配偶死亡事件的心理刺激强度最高，为 100LCU ，表示个人去重新适应时所需要付出的努力也最大，与健康的关系也最为密切。其它有关事件 LCU 量值按次递减，如结婚为 50 ，微小违规最低为 11 。利用这个量表可以检测一个人在某一段时间内所经历的各种生活事件，并以生活变化单位 LCU 来度量。 

表 4 — 1 社会再适应量表 

Holmes 早期研究发现， LCU 一年累计超过 300 ，第二年有 86% 的人将会患病；若一年 LCU 为 150~300 ，则有 50% 的人可能在第二年患病；若一年 LCU 小于 150 ，第二年可能平安无事，身体健康。 Rabkin （1976）研究发现生活变化单位的升高与突然的心源性死亡、心肌梗死、结核、白血病、多发性硬化、糖尿病、运动创伤和交通事故有类似的相关性。

Holmes 早期研究发现， LCU 一年累计超过 300 ，第二年有 86% 的人将会患病；若一年 LCU 为 150~300 ，则有 50% 的人可能在第二年患病；若一年 LCU 小于 150 ，第二年可能平安无事，身体健康。 Rabkin （1976）研究发现生活变化单位的升高与突然的心源性死亡、心肌梗死、结核、白血病、多发性硬化、糖尿病、运动创伤和交通事故有类似的相关性。 

第三节 应激反应 

应激反应（stress reaction）是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、行为方面的变化，常称为应激的心身反应（psychosomatic response）。 

应激反应是个体对变化着的内外环境所做出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。 

应激反应涉及到个体心身功能的整体平衡。目前严重影响人类健康的疾病当中，多数与心理应激因素的长期作用有关，这些疾病即心身疾病。 

一、应激的情绪反应 

1. 焦虑 焦虑（anxiety）是应激反应中最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。 

2. 恐惧 恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。 

3. 抑郁 抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。 

4. 愤怒 愤怒 (anger) 是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。 

二、 应激的行为反应 

1. 逃避与回避 逃避（escape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避（ avoidance）是指事先知道应激源将要出现，在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。 

逃避主要有三种表现形式： 

（ 1 ）逃到另一现实中：例如，某大学生过去学习成绩一直很好，但由于某种原因考试失败而受到挫折后，他不仅不从主观上分析原因，而是一改过去刻苦学习的精神，转向消遣娱乐、谈情说爱，试图以学习之外的活动避开因学习压力给自己带来的焦虑与不安。 

（ 2 ）逃向幻想世界：例如安徒生笔下的《卖火柴的小女孩》，在饥寒交迫的困境中，小女孩幻想自己飞到了一个没有寒冷、没有饥饿的天国，和她祖母一起过着幸福生活。现实中的挫折使人感到痛苦，幻想中的满足使人感到幸福，所以人们倾向于用幻想来应对挫折。 

（ 3 ）逃向疾病：一个人在社会生活中是要承担一定责任和义务的，但若是一个病人则另当别论，不但会降低要求，而且还能赢得同情和关照。因此，有人在遭遇挫折时，巴不得自己生病。现实生活中还真的有人因此病倒了。例如，某大学生在面临英语四级考试时，由于准备不足，害怕考砸了丢面子，又无正当理由提出不考，于是在临考前半小时，突然发高烧，被送往医院治疗，当这次考试结束时，他的高烧也奇迹般的消退了。还有一些大学生会出现考前紧张性腹泻等疾病症状。这一类病不是诈病，而是机能性障碍。 

2. 退化与依赖 退化（regression）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望；依赖（dependence）即事事处处依靠别人关心照顾而不是自己去努力完成本应自己去做的事情。 

3. 敌对与攻击 敌对（hostility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人；攻击（attack）是在应激刺激下个体以攻击方式做出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。 

根据 攻击对象的不同，攻击行为可分为直接攻击和转向攻击两种。 

（ 1 ）直接攻击：是指受挫者把攻击的矛头直接指向构成挫折的人或物。例如，甲乙两同学在生活中产生了一些矛盾，甲同学就在背后散布乙同学的坏话，乙同学听说后又打了甲同学一顿。 

（ 2 ）转向攻击：是指受挫者由于种种原因不能把攻击的矛头直接指向构成挫折的人或物，而是把愤怒情绪发泄向与挫折不相干的人或物。即平时我们所说的“迁怒于人”、“迁怒于物”。例如，有的同学挨了老师的批评，不敢和老师争吵，于是回到寝室摔桌子、砸板凳，借以出气。再如，有的人在单位受了气，回到家里打孩子；孩子无端挨了打，憋了一肚子气，出去见到小朋友看着不顺眼，再打别的小朋友。有时转向攻击表现为攻击自己，某高校一名男大学生失恋以后，不忍攻击他深深爱恋着的女友，就用菜刀剁下自己的两节手指，留下了终身残疾。 

4. 无助与自怜 无助（helplessness）是一种为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态；自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜。 

5. 物质滥用 某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒、吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。 

三、应激的生理反应 

应激的生理反应以及最终影响心身健康的心身中介机制（mediating mechanism）涉及到神经系统、内分泌系统和免疫系统。 

1. 心理 - 神经中介机制 该心身中介机制主要通过交感神经 - 肾上腺髓质轴进行调节。当机体处在急性应激状态时，应激刺激被中枢神经接收、加工和整合，后者将冲动传递到下丘脑，使交感神经 - 肾上腺髓质轴被激活，释放大量儿茶酚胺，引起肾上腺素和去甲肾上腺素的大量分泌导致中枢兴奋性增高，从而导致心理的、躯体的和内脏的功能改变，即所谓的非特应系统（ergotropic system）功能增高，而与之对应的向营养系统（trophotropic system）功能则降低。 

2. 心理 - 神经 - 内分泌中介机制 该心身中介机制通过下丘脑 - 腺垂体 - 靶腺轴进行调节。当应激源作用强烈或持久时，冲动传递到下丘脑引起促肾上腺皮质激素释放因子（CRH）分泌，通过脑垂体门脉系统作用于腺垂体，促使腺垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），进而促进肾上腺皮质激素特别是糖皮质激素（氢化可的松）的合成与分泌，从而引起一系列生理变化。 

3. 心理 - 神经 - 免疫中介机制 一般认为，短暂而不太强烈的应激不影响或略增强免疫功能。但是，长期较强烈的应激会损害下丘脑，造成皮质激素分泌过多，使内环境严重紊乱，从而导致胸腺和淋巴组织退化或萎缩，抗体反应抑制，巨噬细胞活动能力下降，嗜酸性粒细胞减少和阻滞中性粒细胞向炎症部位移动等一系列变化，从而造成免疫功能抑制，降低机体对抗感染、变态反应和自身免疫的能力。 

第四节 认知评价 

所谓认知评价（cognitive appraisal）是指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况做出估计。对事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，因而是生活事件是否会造成个体应激反应的关键中间因素之一。 

在现实生活中，我们要学会通过改变认知来避免不良的应激反应。例如，郑板桥——不公平的社会现实——“难得糊涂”——保持安宁。相比之下，屈原就不如郑板桥聪明，没有学会糊涂，结果跳进了汨罗江，再也没上来。 

Folkman 和 Lazaraus （1984）将个体对生活事件的认知评价过程分为两步：初级评价（primary appraisal）和次级评价（secondary appraisal）。初级评价是个体在某一事件发生时立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系。一旦得到有关系的判断，个体立即会对事件是否可以改变即对个人的能力做出估计，这就是次级评价。伴随着次级评价，个体会同时进行相应的应对活动：如果次级评价事件是可以改变的，采用的往往是问题关注应对；如果次级评价为不可改变，则往往采用情绪关注应对（ P.83. 图 3-2 ）。 

第五节 应对方式 

一、应对的概念和种类 

应对（coping）是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。 

应对概念的涵义是很广的，或者说应对是度的： 

从应对与应激过程的关系看，应对活动涉及应激作用过程的各个环节，包括生活事件（如面对、回避、问题解决）、认知评价（如自责、幻想、淡化）、社会支持（如求助、倾诉、隔离）和心身反应（如放松、烟酒、服药）。 

从应对的主体角度看，应对活动涉及个体的心理活动（如再评价）、行为操作（如回避）和躯体变化（如放松）。 

从应对的指向性看，有的应对策略是针对事件或问题的，有的则是针对个体的情绪反应的，前者被称为问题关注应对（ problem-focused coping ），后者为情绪关注应对（ emotion-focused coping ）。 

从应对是否有利于缓冲应激的作用，从而对健康产生有利或者不利的影响来看，有积极应对和消极应对。 

从应对策略与个性的关系来看，可能存在一些与个性特质（trait）有关的、相对稳定的和习惯化了的应对风格（coping styles）或特质应对。例如，日常生活中某些人习惯于幽默，而有些人习惯于回避。 

二、心理防御机制 

心理防御机制（defense mechanism）是精神分析理论的概念，当本我的欲望与客观实际条件出现矛盾而造成潜意识心理冲突时，个体会出现焦虑反应，此时潜意识的心理防御机制就起到减轻焦虑的作用。应对和心理防御机制的根本区别在于：应对属于意识层面，心理防御机制属于潜意识层面。但也存在着内部联系：两者都是心理的自我保护措施。 

弗洛伊德最早提出了 9 种防御机制，后来他的女儿安娜·弗洛伊德发展了防御机制理论。至今，已有数十种防御机制被提出。主要的心理防御机制有： 

1. 文饰作用 是指人们在达不到自己所追求的目标时，常常想出种种理由来自我安慰，经过文饰，使自己的行为得到合理的解释，维护自己的自尊心。 

（ 1 ）酸葡萄心理：酸葡萄这个故事出自《伊索寓言》，说的是一只饥饿的狐狸，看到葡萄架上有很多成熟的葡萄，内心非常想吃，但因葡萄架过高，跳了三次都没有摘到葡萄，为了维护自己的面子，狐狸就对身边的动物说：“葡萄味酸，非我所欲也。”平时人们想得到某种东西但又得不到，就会故意说它不好。这种吃不到葡萄说葡萄是酸的，得不到某种东西说这种东西不好，就是酸葡萄心理。这种违背个人心愿的解释是很常见的。例如，有的人谈恋爱，本来很喜欢对方，但被对方拒绝了，这时就会说对方不好，眼睛小、嘴巴大、个儿也不高，不值得爱。这种解释虽然是违背自己心愿的，但它确实能减轻心理压力，维持心理平衡。否则，对方越是不和自己谈恋爱，越想对方的好处，心理压力越来越大，超过心理承受能力时，将导致不良后果。 

（ 2 ）甜柠檬心理：甜柠檬心理也是借助《伊索寓言》中的一个故事，有只狐狸想找些可口的食物，但遍觅不得，只找到了一只酸柠檬，这实在是一件不得已而为之的事，但狐狸却说“柠檬味甜，正是我所欲也”。柠檬明明是酸的，却硬说柠檬是甜的。在现实生活中，人们常常故意夸大所获东西的好处，借以减轻所失东西产生的痛苦。例如，有的人没有考上大学，就会安慰自己到：没有考上大学，我可以去南方打工，打工挣钱比大学毕业生还多。这样一想，也就减轻了高考落榜的痛苦。 

2. 否认作用 是指把已经发生的灾难性事件加以否认，认为它不可能发生，从而减轻心理压力。例如，小孩打坏了东西，往往用手把眼睛蒙住，这与鸵鸟在敌害迫近时把头埋在沙滩里一样，否认当前可怕的现实。再如，有的人听到亲人突然去世的消息，他会反复说“不可能，不可能”。从心理学的角度来看，否认在一定程度上可以减缓突如其来的打击，使当事人在心理上有一个准备过程，来接受不得不接受的痛苦现实。但是否认并不能使被否认的问题得到解决，长期否认也会妨碍对现实环境的适应。 

3. 压抑作用 压抑是指人们把自己意识所不能接受的心理内容，不知不觉地排斥到潜意识之中的过程。由于压抑，痛苦的经历似乎被遗忘了，使人在现实意识中感觉不到焦虑和恐惧。例如，某大学生一时糊涂偷了本寝室同学的几元钱，事后羞愧难当，内疚不已，可他又没有勇气向同学承认错误，心理冲突所带来的痛苦时时折磨着他。过了一段时间，他努力把这件不光彩的事忘掉，恢复内心平静。然而这不是真正的遗忘，而是压抑。以后每当遇到同学丢东西，他就怕被怀疑，甚至在同学面前举止失常、词不达意，以致发展到怕见同学，把自己封闭起来，影响正常的交往活动。 

压抑是行为主体的一种主动遗忘，它和由于时间延续过久而发生的自然遗忘不同，只是个体把不为社会接受的本能冲动、欲望、过失、痛苦经验等不知不觉地从意识压抑到潜意识中去，使之不侵犯自我或使自我避免痛苦。但是这些被压抑的东西并没有消失，它在日常生活中往往不知不觉地影响人们的心理和行为，一旦出现相似的场景，被压抑的东西就会冒出来，对个体造成更大的威胁和危害。 心理分析学派认为，一切心理疾病都是由于过度压抑造成的。压抑原本是希望忘记可怕的刺激，结果反而会因潜意识的活动引起更多的相关刺激。 

4. 反向作用 一般情况下，人的外在行为与其内在动机是一致的，心里怎么想行为上就怎么做，心里的想法在行为上会自然地表现出来。但在有些情况下则不是这样，一个人为了防止自认为不好的动机外露，往往做出与动机方向截然相反的行为。这种外在行为与内在动机相反的现象称为反向作用。它实际上也是对个人的冲动和欲望进行压抑的一种心理表现。例如，林黛玉明明十分喜欢贾宝玉，但却常常表现出对宝玉的不满和挑剔。有的同学对某个异性同学有好感，内心很喜欢对方，但在见面时反而采取冷淡的态度。 凡是在别人面前 自高自大、自我炫耀 的人，恰恰反映了他内心有害怕别人瞧不起的强烈自卑感。 “此地无银三百两，隔壁王二未曾偷”都是反向作用的表现。 

第六节 社会支持 

社会支持（social support）是指个体与社会各方面所产生的精神上和物质上的联系程度。在应激研究领域，一般认为社会支持具有减轻应激的作用，是应激作用过程中个体“可利用的外部资源”。 

社会支持概念所包含的内容相当广泛，包括一个人与社会所发生的客观的或实际的联系，例如得到物质上的直接援助和社会网络；还包括主观体验到的或情绪上的支持，即个体体验到在社会中被尊重、被支持、被理解和满意的程度。 

社会支持与应激事件引起的心身反应成负相关，说明社会支持对健康具有保护性作用，并进一步可以降低心身疾病的发生和促进疾病的康复。 

第七节 心身疾病 

心理社会因素（心理应激源）引起机体躯体功能改变，根据其强度和作用持续时间，可分为：心身反应、心身障碍和心身疾病。我国医学心理学家主张把心身疾病定义为“由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病。” 

1. 心身疾病的发病机制 

图 4 — 2 心身疾病的发病机制 

2 ．心身疾病的诊断与防治原则 

（ 1 ）心身疾病的诊断：包括躯体诊断和心理诊断及自主神经功能检查。 

1）躯体诊断：在采集病史时应注意病人的心理社会方面的生活事件、行为方式、人际关系以及心理、人格发育情况、早年生活经历及遗传情况等。在体格检查时，应想到某些病人心理问题的躯体化表现，或者说是“心理、自主神经症候群”或急性心理应激反应。 

2 ）心理诊断：常用方法是晤谈、心理测验、心理生理学检查、行为观察等。 

3 ）自主神经功能检查：常用方法有：眼心反射、皮肤划纹征、皮肤温度测定。 

（ 2 ）心身疾病的治疗：一方面要采取有效的生物医学手段在躯体水平上处理现存的病理过程，另一方面必须在心理和社会水平上加以干预或治疗。 具体方法有：适应环境、药物治疗、心理治疗。 

（ 3）心身疾病的预防 

1）个体预防：应遵循培养健全的人格；锻炼应对能力；建立良好的人际关系，储备社会支持力量3项原则。 

2 ）社会预防：从个体不同年龄阶段的心理保健和不同群体的心理保健着手，维护人们的心身健康。 

3 ．常见的心身疾病 

（ 1 ）原发性高血压 

1 ）原发性高血压相关的心理社会因素有：应激与冲突明显的社会、职业性质、生活变故及创伤性生活事件、 A 型行为。 

2）心理治疗：主张在采用药物治疗的同时，积极配合认知疗法、自律训练、生物反馈疗法、气功、太极拳等心理治疗。 

（ 2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称为冠心病，CHD） 

1 ）心理社会因素有： A 型行为、生活应激事件、不良行为习惯（如吸烟、缺乏运动、过食与肥胖等）。 

2 ）心理综合防治：心理咨询、生物反馈治疗、运动治疗（如练习气功、书画、听音乐等）。 

（ 3）消化性溃疡 

1）心理社会因素有： 生活事件刺激、人格特征及行为方式、不良情绪反应。 

2 ）心理治疗：包括行为方式的调整和不良情绪的消除。 

（ 4 ）支气管哮喘 

1 ）心理社会因素有：情绪因素；人格特点（如过度依赖性、敏感性、过于被动性）；早期习得经验。 

2 ）心理治疗： ①提高对病理心理状态的认识并给予积极的处理；② 采用放松训练法、系统脱敏法、生物反馈法等， 消除消极情绪，解除呼吸困难与焦虑情绪间的恶性循环；③改变与支气管哮喘有关的不良行为方式和家庭教育模式；④指导和鼓励应用最好的自我照顾，提高安全感。 

（ 5 ）恶性肿瘤 

1 ）心理社会因素有：心理应激（生活变故事件引起的慢性心理压力和高度的情绪应激）、人格特征（ 多疑善感，情绪抑郁；易躁易怒，忍耐力差；沉默寡言，对事物态度冷漠；性格孤僻，脾气古怪）、抑郁等消极情绪。 

2）心理治疗与预防 

自我心智重建：①相信肿瘤是一种疾病，它是可以攻克的；②相信体内的免疫机制是恶性肿瘤的“克星”，能将其杀伤、消灭和消除；③深信抗癌治疗的巨大作用；④ 正确对待“充满紧张压力的事件”，具备健全的“消除紧张压力”的方法。 

给予心理支持： ①主动接近病人，了解病人的心理；②消除病人的自卑心理；③同病人进行积极的交谈，树立乐观的生活态度。 

自我放松训练：包括瞑想法、气功、催眠法、生物反馈治疗等。 

心理预防： ①正确处理生活变故事件，避免强大的心理刺激给人们造成的心理压力；②积极协调、正确处理和保持协调的人际关系；③积极参加社会、文娱活动，消除心理疲劳，增强抗病能力。