从人文学在医学中的价值作用探索医学人文教育

——现实需要与实践反思

冼利青

摘要：医学具有科学与人文属性，医学科学技术快速发展的同时，医患矛盾也显现出加剧的趋势，医学人文教育是永恒的主题。为建设和谐社会，增进居民健康，启动新医改，推动生物—心理—社会医学模式转变，强调社会心理因素对健康的影响。传授医学人文知识，培养人文素质是高等教育的使命。本文结合中山大学医学人文教育实践，阐述深化医学人文理论认识，应对现实需要，提高教育实效的对策；借鉴发达国家和地区的经验，持久系统地将人文教育与实践贯穿在医学院校教育、住院医师培训、继续医学教育阶段，培养具有精湛的医学技术和深切的人文关怀的医务工作者。

改革开放30多年来，中国内地创造了世界上经济繁荣和社会稳定的奇迹，这种跨越式发展迫切需要公民具备现代优良的人文素质。高等教育担负着培养高素质公民的重任，在大学中强化通识教育，促进人的全面发展已成为高等学校教育改革的重中之重。内地高等教育的快速发展，把医学教育带到了世界规模之最。2007年教育部统计资料显示：全国本、专、硕、博在校医学生达151万，当年高等教育医学类招生数近41万，毕业生超过33万。医学是“预防与治疗疾病的艺术和科学”，医学教育的质量应该满足医德高尚、医术精湛、富有人道的多元化标准，如果说，大学人文素质教育旨在使受教育者成为高尚的人，而在医学教育专业领域更需要实现“利他”的人文精神，因为医学服务最贴近民生福祉，最能体现人文关怀，与社会和谐最相关。当现实社会对医疗行业服务满意度不高的同时，现代医学又由单病单因的生物学模式转向生物-心理-社会医学多因素致病模式，医学的人文属性更加凸现。近年，统筹经济社会发展，全面加强以改善民生为目的的社会建设，正在启动新医改，医务工作者队伍是医改成败的关键的人力资源要素，其人文素质要求更高。长期以来，医学教育作为应用学科如何将人文教育融入医学技术，培养富于人文精神的医学人才一直是难题，有待社会和医学界共同努力。医学人文教育迫切需要在理论上深化认识，探索实践在新形势下行之有效的途径。笔者试图从本校医学人文教育的实践，借鉴发达国家和地区的经验，提出医学人文教育应对新需求的对策。

一、中外医学界对医学人文属性的深刻认识和实践感知

中华古代中医就称“医乃仁术”,要求医生作“仁爱之士”，“大医精诚”。医学与中国古典哲学相辅相成。《黄帝内经》中提出的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”充满了智慧哲理。中医药学和养生学成为中华文化的重要组成，在疾病的辩证施治中强调阴阳平衡，天人合一，人与环境的和谐，注意个体心理情绪对健康的影响，人文精神渗透于医学实践中。现代西医学同样如此，美国学者佩里格里诺在上世纪60年代末，对医学中的科学与人文有过深刻的阐述：“医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”，并且将医学视为道德事业，从这个意义上讲，医学中所有艺术与科学归根结底还是为特定的病人做出“正确”和“善”的决定。医学中作为价值教育的人文学帮助医生建立符合人性的医学思维。在临床决策时，如延长生命、危险的手术与诊断过程，应当考虑病人个人境遇和社会的价值，科学无法衡量这些问题也不能完全孤立地做出决策。弗朗西斯w．皮波特认为医疗实践应当包含在最广义上的医患之间的所有关系。医学直接关注人类及人类境遇，过分强调科学并且持续性的忽视人类价值和医学中的人文层面将会导致病人照护本身的失人性化。中外医学界在理论和实践中都证明医学的本质是科学与人文。 “人文议题贯穿了整个医学，医学中充满了价值议题”[1]。医学人文精神应该始终伴随着医学实践，医学人文教育在任何时候都是永恒的主题。

二、人文学的应用指引了医学模式的理论发展和路径选择

“医学模式”是社会用以表述医学发展特征的专门术语，是人类对医学的认识观和行为方式的总体的哲学概括，影响着整个社会对医学活动的思维及行动。对医学模式的总结就是分析特定地区某一历史阶段具有普遍性的社会医学观以及相应的行为方式，涉及人类学、社会学、历史学、经济学、政治学、宗教学等人文学科理论的应用。在医学发展的原始医学、经验医学、实验医学、现代医学的阶段，学界回顾总结了医学模式相应的演变过程：从古代神灵主义医学模式（基于宗教巫术神灵主义思想）——自然哲学的医学模式（基于古代自然哲学理论）——机械论的医学模式（基于机械唯物主义论）——生物医学模式（疾病归因于一切生物因素）发展到生物-心理-社会医学模式（生物性、心因性和社会因素共同影响健康）。医学模式的发展是人类文明成果的提炼和升华，不断调整人们的思想和行为。

西方社会及医学界对医学模式发展的认识，使他们早在上世纪70年代以后就选择了“生物-心理-社会医学模式”的发展路径，以改变现代社会的医学观和行为方式，从生理、心理、社会、环境、个人境遇、医疗保障制度等多方面考虑健康问题，探索用生物学手段以外的社会科学方法和心理学方法防治疾病，应对疾病谱和死亡谱发生了根本性的变化的问题：急、慢性传染病的发病率和死亡率明显下降，心脑血管病、肿瘤、意外死亡等与心理、社会、环境等多因素有关的疾病显著增加。美国、欧洲、日本等国家都走在医学发展的前沿。80年代，生物-心理-社会医学模式概念引入内地，医学界开始从理论上关注社会环境、心理因素对健康与疾病的影响，但没有太多实质性行动。针对发展中国家存在的共同问题，世界卫生组织要求发展中国家应在“2050年实现医学模式转化”，提高健康水平。

从医学界吸取人文学的精髓，科学客观地总结医学历史发展经验，为未来设计理想的医学模式，把握医学健康发展方向的事实，证明了人文学的价值作用。

三、内地医疗卫生改革迫切需要具有人文精神的高素质人才

内地经济持续稳定，据2009年的工作报告：2008年国内生产总值超过30万亿元，比上年增长9%，城镇居民人均可支配收入15781元，农村居民人均纯收入4761元，实际增长8.4%和8%。在稳定的经济支撑下，国家全面加强以改善民生为目的的社会建设，2009年启动了新医改：推进基本医疗保障制度建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。今后三年各级拟投入8500亿元，以保证医疗卫生改革的顺利推进[2]。

与发达国家一样，由于社会工作和生活方式的改变，引起疾病的心理、社会、行为因素已占60%，大大超过生物因素致病的比例，在这样的现实和的支持下，医学模式转向生物—心理—社会医学模式成为可能。医改建立起全民基本医疗保障制度，将显著增加卫生服务的需要量；建立国家基本药物制度，将需要合理使用卫生资源的医疗决策行为；基本公共卫生服务投入加大，疾病防治将在生物、社会、环境各层面逐步推进；基层医疗卫生服务体系的构建和公立医院的改革，将更加强化医务工作者在医疗服务过程中的社会和经济责任，不同层次医疗机构的协调发展除制度外还取决于医务工作者的沟通和合作。面对医改的要求和医学模式的转变的现实需要，医务工作者更加要有使命感、责任感，关注社会，尊重生命。面对新的形势，医学教育的目标必须更多地强调对敬业精神、人文和科学素质、卫生经济、信息管理、卫生保健体系、医疗保障制度运作等方面的要求，培育高素质的医学人才。

四、中山大学良好的人文素质教育基础推进了医学人文教育实践

中山大学有孙中山先生亲题的“博学，审问，慎思，明辨，笃行”校训，医科有“医病医身医心、救人救国救世”精神激励，在长期的办学过程中积淀了丰厚的历史文化传统，为教育部1995年确定的开展文化素质教育的53所试点学校之一，也是1999年获教育部批准建立的32个国家大学生文化素质教育基地之一。2001年，中山大学与原卫生部所属的中山医科大学合并组建新的中山大学。目前，有全日制在校生4万多人，医科生将近1万人。作为全国“211”工程和“985”工程建设的重点高校之一，已跻身内地重点高校的前10名。中山大学遵循人才培养的总目标：“瞄准国际先进水平，提高文化品味和培育健全人格有机结合，突出创新精神、实践能力与创业能力的培养，增进人文素养和科学素质教育，以培养适应高层次科学研究的专业型基础性人才和适应经济急需的复合型应用研究人才”，积极创新本科教育的课程体系。目前，已开设自然科学与现代科学技术、社会科学与行为科学、人文科学与艺术，生命科学与医学4大领域近800门的素质教育选修课，供全校学生选修，旨在培养文科生的科学思维、增强理工医科学生的人文素养。

在原中山医科大学人文教育的基础上中山大学人文教育逐步丰富，笔者作为医学史、医学导论的任课教师见证了这20年的发展变化，表1列举了临床医学19年、1997年、2007年度制定的教学计划中的人文教育课程，由一组广义的人文社会科学类课程组成，必修课以政治理论、思想品德教育为主，20年来人文选修课程门数增多，覆盖面加大，医学史、医学心理学、医学伦理学、社会医学、医疗纠纷、中国文化系列讲座、卫生经济学、卫生管理学、创造性思维方法、医学辩证法等顺应现实要求的知识内容列入了课程。此外，还有各种未列入学时的人文讲座、文理医名家讲座、校园社团活动。

表1. 中山大学5年制临床医学专业人文社科课程种类及学时比较

课程名称(学时数)

课类

类别19年1997年2007年

必修课程政治理论(216)

法律学基础(36)

政治理论(218)

医学心理学（40）

中国近现代史纲要(36)

思想品德修养与法律基础(42)

马克思主义基本原理(54)

毛、邓论和“三个代表”(72)

形势与教育(36)

艾滋病健康教育(20) 军事教育(28)

选修课程大学语文(36)

逻辑学(36)

运筹学原理与应用(36)

卫生经济学(36)

医学伦理学(36)

行为科学(36)

自然辩证法(36)

文献检索（36）

医学心理学(36)

卫生管理学(36)

科技写作(36)

运筹学原理及应用(30)

大学语文(30)

文献检索(30)

卫生经济学(30)

医学伦理学(28)

行为医学与健康教育(30)

自然辩证法（30）

就业指导(18) 医学伦理学(36)

医学史与医学导论(36) 医学心理学(36)

创造性思维方法（20）医学辩证法（20）

医疗纠纷（20）社会医学（20）

逻辑学（20）医学文献检索（20）

国际医药贸易（20）行为医学（20）

卫生与法规（20）社会医学（20）

卫生经济学（20）卫生管理学（20）

中国文化系列讲座（20）高等教育学（20）

中国饮食文化（20）饮食与健康（20）

社会药理学（20）

在上世纪80、90年代，中山医科大学与内地其它医学院校的人文课程基本相同，图表2为根据1990年度笔者参加的卫生部的教学计划汇编与1998年度教育部的教学指南[4、5] 资料抽取的8所医学院校主要人文课程和时数所作的比较，主要为政治教育课，医学史、医学伦理、医学心理学多列为选修课，说明单科性院校人文课程的单一性，变化不大。

2000年以后，内地高等教育资源重组，上述医学院校除中国医科大学以外均合并入当地的综合性大学，如同中山大学一样，人文教育的力度加强。近年来，在中山大学特有的人文社会科学文科优势的支撑下，医学课程结构在整体上优化，以落实人文与医学的渗透，正在尝试建立“243 型”医学课程体系,包括“2重格局”,即核心课程与选修超市（包括人文素质课程）并重；“4个主题(课程整合模块) ”,即健康与疾病的身体机能运作模块；医生与病人(家属) 关系模块；医学与社会(生理、心理、环境) 关系模块；专业与专业技能发展模块。“3个渗透”,即基础与临床渗透、人格养成与教育渗透、人文与科学方法渗透。在总体素质上，融入了职业道德、人文素养和创新意识的要求，强调对人文社会科学知识、实践技能、外语应用、现代信息技术应用、信息沟通技能、预防医学意识和保健能力、批判性思维等环节方面的能力培养[3]。

为了解医学生对人文素质教育的现状评价，2008年高等教育研究所立项研究“医学生人文素质教育情况”，初步观察发现，2007级的医学生对人文素质教育的态度比其它年级好，可能因为实施了2007版的新教学计划，人文教育课程比之前的年级多，学生感受较深。

五、内地医学人文教育与发达国家和地区的比较

北美医学院校是从大学在校生中招生，考入医学院的学生在大学期间都已经完成了通识教育，“通才”教育赋予学生基本的人文知识。作为医学人文运动核心的美国医学院校，在2O世纪60年代末开始注重将人文与医学的融合，在医疗实践中培养医学生的人文精神和人文行为。1999年，美国国际医学教育专门委员会制定的“全球医学教育最低基本要求”,提出敬业精神和伦理行为和医学技术一样是医疗实践的核心，主要包括:职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任、正确的职业价值、保证病人、专业和全社会的利益、尊重病人的信仰和自主权、伦理等11个方面[6]，这一基本要求成为全球医学院校教育的指南。

发达国家医学人文教育一般包括哲学、 历史、 宗教、 法律、 伦理、 文学、艺术、医学史、医德、医学法律，医学文学 、医学讲述、医学音乐、医学哲学、戏剧、电影等。

美国（4年制）、德国（6年制）人文社会科学类课程约占总学时为20％－25％，英国、日本（6年制）为10％ ～15％，中国内地约占8％ [7]；人文教育重实践讲实效，如，美国哈佛大学由临床教师指导的医患沟通教育贯穿两年半，日本东京齿科大学医患关系课程持续6年，医患关系的实践活动贯穿基础和临床的教学[8.9]。教育者高度重视为学生实践医学人文思想，提高学生的生活品质，相信学生对人文的关注和享受会影响到未来的生活和医疗实践。

医学教育在传承中华文化，借鉴中西医学方面积累了很多经验。学生在中学阶段文理知识并重，医学院有2年的预科通识教育。慈济大学医学院善待遗体捐赠者的人文行动教育，培养医学生的感恩和同情心。每年医学院开课前举行的遗体捐献者悼念仪式，向以身体作为教材的“无语良师”致以深切的悼念，这种做法得到社会的高度认可。

反思内地的医学人文教育一样处于薄弱境地的主要原因是：在总体培养目标、课程设置上过度专注于医学知识与技术的培养，师生对人文社会关注不够。实际上医学技术的发展，知识的更新，医学教育不可能在医学院校一次完成，需要终身教育体系的支撑，而在医学生早期培养职业精神、人文素养、科学素质更不能忽视。来自理科的医学生，文科知识薄弱。医学学制5年，没有通识教育的预科阶段，专业课程多，主要以政治教育为主的人文社会科学必修课程学时占总学时偏低，人文课程安排在低年级进行理论授课，没有临床体验，缺少在实践中养成人文行为的机会。在职医务人员日常工作与评价也普遍存在重技术轻服务，对人文医学和执业能力要求模糊，影响了整个行业的精神文明形象。虽然我校在近年的人文教育中进行了有益的尝试，但面对医改和医学模式转变的新形势，依然需要不断改进。

六、改进医学人文教育的对策

医学人文教育亟待改进的压力不仅来自医学院，还来自社会和医疗卫生机构。2003年-2006年教育部哲学社会科学研究重大课题《中国公民人文素质现状调查与对策研究》，分群抽样，抽取了内地31个省份的医护工作者1095人，结果显示医护工作者群体积极道德意向占主导地位，整体水平较高；在工作态度职业道德行为方面，多数“爱岗敬业”，但在“为民服务”、“尊重隐私”方面得分较低，“对科学与技术的追求缺乏主动性”，“道德水平意识水平虽然普遍较高，但实际生活中却缺乏自信，现实中的道德现象与理想呈明显的倒置关系”

[10] 。这些结论与近几年来出现的医患关系紧张，医患信任危机、医生职业自尊淡化等现象符合，反映了医患交流沟通缺乏、医学人文教育的不足。

医学人文教育应对新形势新需求的对策以及实施，是一个持久系统的工程：

1、重新审视医学和卫生保健的本质和目标，所要求的不仅仅是医学知识和技术，重新配置教育资源。树立卫生改革背景下生物-心理-社会医学模式的医学科学发展观，建立与之相适应的医学教育体系。贯彻2008年教育部、卫生部《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》的通知精神:“医学院校必须依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变，制订符合本校实际的课程计划。”，结合基层卫生保健体系的需要，以社区为导向，在整体上优化医学课程结构，确保人文知识的学习运用与医学、卫生保健的需要相结合[11]。

2、学校人文素质教育的原则应以人文知识传授为基础，培养人文精神为核心。通过课程教育和实践活动，使学生建立对广义的人文科学所创造的人类精神财富的认知与运用能力，使学生的人生观、价值观、思想品味、道德水准、心理素质、思维方式、人际交往、情

感等个性品质达到崇高的境界。培养医学生具有对感性生命深切关怀的人文精神，也是医学人文教育的追求。

3、建立有明确导向性和可操作性的医学人文教育的子目标。借鉴全球医学教育最基本要求,细化医学生具备新形势下需要的人文素质要求，应包括：①职业基本道德规范、伦理原则、法律责任、责任感、同情心、正直和严谨的科学态度； ②较高的情感能力，尊重病人的自主权、隐私权，建立良好的医患关系； ③关注社会，与社会各界相关部门进行有效沟通；④遵守本地区医疗保障制度，合理使用卫生资源，保护社会和病人的利益；⑤具有社会学、心理学知识，研究生物-心理-社会医学模式理论和实践方法。

4、探索建立稳定的医学人文核心课程, 人文教育要有鲜明且相当的人文知识承载度，要特别致力于发展人文、人类价值、医学伦理学或生命伦理学领域中的教育项目，紧密结合医学专业实践活动。理清医学人文教育与思想政治理论课、文化素质和通识教育课程的联系与差异,区别校园娱乐性社团活动与高雅的人文教育活动。分层分阶段设置课程，低年级设置文、史、哲普及教育课程，高年级设置医学人文核心课程，如，医学史、医学伦理、医学法律、医患沟通等，持续开展医患关系互动活动。医学伦理和医学法学、医患关系等重要的课程应列入必修课程。发挥“第二课堂”、社会实践、隐性课程与校园文化的作用，在临床实践中培养学生的医学道德判断能力[12]，为学生创造实践人文精神的机会。

5、重视医学人文学科建设和教师培养。针对医院院校人文社科学科师资薄弱，医学伦理等与临床相关的医学人文课程临床教师参与少的普遍现象，要根据教学需要,组成文科、医科跨学科教学团队，培养核心骨干，克服理论说教与临床实践脱节的顽症。要改变人文课教师授课多研究少，而被主流医学专业学科边缘化的窘境，在教学资源的分配和教师考核聘任方面要区别对待人文学科与自然科学的差异性，给人文教师个人发展的空间。

6、医学教育是一个连续的统一体，包括医学院教育-住院医师培养-继续医学教育，是终身教育体系。实施医学人文教育。在医学的整个执业生涯中贯穿人文教育，在各级各类医务人员执业能力评价中加大医德、人文行为的评价，医院管理要体现对医务人员的人文关怀。把医学人文活动纳入住院医师规范化培训的内容，建议卫生部继续医学教育规定（获得主治以上职称人员）每年25学分中增加人文教育的分值，以制度约束、实践活动逐步促成人文行为的养成，在全行业大力倡导人文精神，树立医德高尚的医师形象，加强医师与医学生之间的交流互动，以榜样的力量教育医师和医学生，使医学回归充满爱心和仁慈的“仁术”。

参考文献：

1．足立智孝. 美国的医学人文教育：历史与理论[J]．医学与哲学(人文社会医学).

2009，30(1)：8-13.

2．2009年工作报告.

3．中山大学本科教学计划.2007.

4． 卫生部教育司.全国高等医药院校教学计划汇编 1990出版.

5. 教育部高等教育司,等. 中国高等医药院校课程指南，中国中医药出版社,1998. 6．IIME.Global minimum essential requirements in medical education，

http://www.iime.org/documents/gmer.htm 1999.

7．朱健, 康玉唐.发达国家医学院校人文课程设置概况及其对我国的启示， 复旦教育论坛2008 年第6 卷第3 期 90-91.

8．韩静.加拿大达尔豪斯大学医学院医学人文课程及其对我国高校人文教育改革的启示.

复旦教育论坛,2009 年第7 卷第3 期 93-94.

9. Christina M.Gillis. Medicine and Humanities: voicing connections. J Med Humanit

(2008)29:5）

10、马抗美.中国公民人文素质比较研究.中国人民大学出版社，2008年10月第１版

11、Duu-Jian Tsai.Community-oriented curriculum design for medical humanities.

Kaohsiung J MedSci.2008 (24):373-379.

12、Catherine V Caldicott. Medical ethics contributes to clinical management teaching

medical student to engage patients as moral agents. MEDICAL EDUCATION 2009(43):283–2.

作者：中山大学高等教育研究所副所长、国家医学教育发展中心副主任

xianlq@mail.sysu.edu.cn