说明：基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题酌情调查。（每区（市）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者4人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人）
先生/女士：
您好！我们是枣庄市卫生局基本公卫服务调查人员，我们正对基层医疗卫生服务机构提供基本公共卫生服务工作，了解您的意见和建议。我们将对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与合作！
| 问卷序号 | 回答 | |
| 1 | 基础资料 | |
| 1.1 | 地区： 市 县/区 村/社区 | — |
| 1.2 | ①孕产妇 ②儿童家长 ③慢性病患者 ④老年人 | |
| 1.3 | 姓名（选填） | — |
| 1.4 | 性别 | — |
| 1.5 | 联系方式/电话（选填） | — |
| 2 | 调查对象知晓情况及满意情况 | |
| 2.1 | 您知道免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ （满分3分） ①知道 ②不知道 | |
| 2.2 | 您（或家人）获得的基本公共卫生服务的种类有哪些？ ①建立居民健康档案 ②健康教育 ③孕产妇保健 ④儿童保健 ⑤预防接种 ⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置 ⑦老年人管理 ⑧慢性病管理 | |
| 2.3 | 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分3分） ①满意（3分） ②基本满意（2分） ③不满意（0分） | |
| 2.4 | 您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分3分） ①满意（3分） ②基本满意（2分） ③不满意（0分） | |
| 2.5 | 您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评价为：（满分3分） ①好（3分） ②一般（2分） ③不好（0分） | |
| 3 | 问卷得分（合计得分，总分12分） | |
| 4 | 扩展问题 | |
| 4.1 | 您目前最想得到的公共卫生服务有哪些？ | |
| 调查员（签字）： 调查时间： |
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