科室： 妇产科 病区： 妇科 □√疑难 □危重
| 患者姓名 | 江方菊 | 性别 | 女 | 年龄 | 37 | 床号 | 41 | 住院号 | 1631981 | 住院天数 | 10天 |
| 入院时间：2016年08月22日08时10分 | |||||||||||
| 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 | |||||||||||
| 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 | |||||||||||
| 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 | |||||||||||
| 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 | |||||||||||
| 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 | |||||||||||
| 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： | |||||||||||
| 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 | |||||||||||
| 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 | |||||||||||
| 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 | |||||||||||
| 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， | |||||||||||
| 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， | |||||||||||
| 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 | |||||||||||
| 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 | |||||||||||
| 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、 | |||||||||||
| 左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016 | |||||||||||
| 年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 | |||||||||||
| 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500ml，术毕测血压 | |||||||||||
| 110/65mmHg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。 | |||||||||||
| 术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧 | |||||||||||
| 卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 | |||||||||||
| 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 | |||||||||||
| 赵娟娟主治医师意见： 患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 | |||||||||||
| 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部CT | |||||||||||
| 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治 | |||||||||||
| 疗，呕吐未见明显好转。 | |||||||||||
| 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显 | |||||||||||
| 异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物， | |||||||||||
| 症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 | |||||||||||
| 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确， 入 | |||||||||||
| 院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体 | |||||||||||
| 征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等 | |||||||||||
| 不适，请消化内科会诊后考虑心理因素引起，必要时可请精神科会诊，应 | |||||||||||
| 用镇静药物止呕。 | |||||||||||
| 主持人签名： 管付娟 记录人签名：赵娟娟 |
记录时间： 2016 年 08月 30 日 14时 30 分 |
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