针灸科 重点病种诊疗方案

（一）概述：

我科目前规范的重点病种有：

1. 项痹(颈椎病)··························································1

2. 腰痛(腰椎间盘突出症)··················································6

3. 中风病(脑梗死)恢复期··················································11

4. 眩晕（椎动脉供血不足）················································17

5. 面瘫（口涡，口癖）····················································21

6. 头痛(偏头痛)··························································24

1、项痹病（颈椎病）诊疗方案

一、概述：由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断    

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1、具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。

2、椎间孔挤压试验或／和臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学所见与临床表现基本相符合。

(二)疾病分期

1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。

(三)证候诊断

1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

三、治疗方案

(一)手法

1、松解类手法

(1)基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

(2)通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

(3)间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2～3分钟，可反复3～5次。

(4)牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3～5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

(5)拔伸推按法：(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2～5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2、整复类手法

(1)旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。  

(2)定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15—30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘

突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

(3)旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

(4)其他颈椎微调手法。

(二)针灸疗法

1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

(三)牵引疗法

(四)其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

(五)中医辨证论治

1、风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、血瘀气滞证

治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络证

治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

4、肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。

5、气血亏虚证

治法：益气温经，和血通痹。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

(六)物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

(七)运动疗法

1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类操，例如“施氏十二字养生功”等。

2、现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。

(八)其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

(九)根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何预防颈椎病和防止复发

颈椎病的发生，除与个体差异有关外，更多的是与引起椎问盘退变的因素有关，如不良的生活习惯、强迫性的工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因此，要预防颈椎病的发生及复发，就必须从年轻时开始注意，避免上述的不良因素。颈椎病多发生于中年以后，所以年轻人常忽视上述的不良因素，尤其是生活习惯，已成为导致其发病的主要因素，而这些因素往往是可以避免的。

颈椎病发生后，由轻至重，大多数都有一个较长的时间。若经过适当的治疗和自我保护，是可以阻止或延缓其发展的。首先要找出自己的不良姿势和习惯，并加以改正，然后进行有效的锻炼

难点之二：顽固性的神经根型颈椎病如何治疗

神经根型颈椎病主要表现为受累的神经根支配区的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠时加重，而手持物后亦常加重。其发病的原因是由于骨刺刺激神经根，或椎间孔狭窄压迫神经根所致。通常治疗采用牵引+按摩+药物的组合进行治疗，尤其是牵引疗法，对椎间孔狭窄者疗效较好。但是，临床上有部分病人不但反复发作，甚至日益加重，一般的治疗难有效果。对此，我们认真地分析以下几个问题：①病理改变是否严重：有些患者其颈椎退变非常严重，椎体后方的骨赘，尤其是侧后方的骨赘长得很大，或者椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根的水肿和炎症，因而症状明显。②以前的治疗是否得当：对神经根型颈椎病的治疗，通常是从两个方面来起到作用的。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘的位置改变，达到缓解压迫的目的，对此采用的方法有推拿、牵引、手术等；二是消除神经根的炎症和水肿，对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效，但假如骨赘太大，椎管和神经根出口严重狭窄，推拿则易引起神经根磨损加重的可能，非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好的方法，可以使椎间隙增宽，改善椎节的顺列。但骨赘明显时，椎间韧带常钙化或骨化，减低了这种作用。同时牵引的方向也非常的重要，因为前屈位牵引时，前方的骨赘易压迫颈髓和神经根，后伸位牵引时；后方增生的关节突和黄韧带易造成压迫。因此，牵引前必须仔细阅片，明确压迫来自哪里，从而选择正确的的牵引方向。当前后方有压迫时，应选择颈椎的中立位，即顺颈椎牵引，牵引绳的方向与躯干方向呈15°～20°，且重量由轻开始，慢慢加重，如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显，牵引的时间应在每天4小时以上。药物治疗也要跟上去，除中医辨证用药外，适当使用激素和血管扩张药物，如得宝松1ml，肌内注射，每周1次，川芎嗪静滴等。2周无效则进一步用颈封治疗。③是否需要手术治疗?如果已经长期正确的非手术疗法治疗无效，其病理基础又严重，如上所述，骨赘明显或椎管严重狭窄，那么，则需要手术治疗。严重的根性痛，应该前路手术，并对压迫神经根的椎体前外侧进行有效的减压。

五、疗效评价

(一)评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90％。

显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70％，≤90％。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％，≤70％。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

2、腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

一、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。

二、诊断

（一）诊断依据 ：中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》—中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9—94；西医诊断标准参照2004年修定的《腰椎间盘突出症》。

1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、 症状

(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。

(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征

(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:

(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查

（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，椎管狭窄等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核造影

把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。     

（二）证候分类

1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案

（一）针刺治疗

主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。

随症配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。

操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～1.5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

留针：留针40分钟，TDP照射。

（二）艾灸疗法

取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

（三）推拿疗法：

操作：①患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3～5遍.；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约3～5min，再于对侧用同样手法。②掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。③局部取肾俞、关元俞、大肠俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推法和拿法，约5～7min。④脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法时，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的声响。⑤患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。

注意事项：型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。

（四）、中医辨证治疗

1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。方剂：独活寄生汤加减；组成：独活、桑寄生、杜仲 、牛膝、党参、当归、熟地黄24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇 

2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：附子汤加减；组成：熟附子、桂枝、白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇                           

3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。方剂：清火利湿汤加减 羚羊角、龙胆草、山桅、黄柏、车前草、茵陈篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通 

4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。方剂：复元活血汤加减；组成：大黄、桃仁、当归、红花、穿山、柴胡、天花粉、甘草 

5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝                          

6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄、何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮

（五）其它疗法

①中药外敷：一日一次。

组方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、红花20g、甘遂15g、芫花15g、川椒15g

操作：将上述诸药研末后装入约20cm×20cm的布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋，将药物浸透即可，然后放入微波炉中加热3～8min后取出，以皮肤能耐受的温度置于患者腰部，上面可用TDP照射保温。每日一次，每次30分钟左右，每服药可用3次。

②中药离子导入：一日一次或二次。

导液配方：杜仲6g、地龙5g、桑寄生8g、丹参6g、白芍5g、乌梢蛇6g、木瓜6g、当归7g、独活6g、三七8g、鸡血藤7g、红花5g、蜈蚣3条、生地8g

    操作：每次治疗为20分钟，每日一次至两次，7日为一疗程.

③牵引：

方法：我科采用的是QYQ-04型三维多功能颈腰椎牵引床，采用卧位牵引法。

操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的1/3～1/2，牵引时间为20～30分钟，间歇时间为3分钟，设定完成后，按下“牵引”键，牵引系统自动进入工作状态。牵引结束，解除牵引带，嘱病人静卧休息。一日一次。

注意事项：老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

④刺络拔罐：

取穴：阿是穴

操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5～10分钟，待罐内吸入2ml左右的血液后起之。每次间隔2～3日，痛消为止。

根据患者的病情、症状和体征可适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明：运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效较好。

四、注意事项

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施

难点分析：针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一。但仍存在局限性。如：

（1）劳累、受凉后易反复。

（2）巨大型椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。

（3）急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸治疗效果不明显。

解题思路：

（1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症患者需减少剧烈运动，注意休息，减轻腰部负担。

（2）巨大型椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿、牵引等疗法欠佳，需手术治疗者建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。

（3）对于急性腰椎间盘突出症，可配合液体和中药汤剂，待症状缓解后再配合推拿、牵引等治疗方法。也可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射疗法。

六、疗效评价

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活

3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。

3、中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案

一、概述：中风后遗症系指脑血管意外经临床治疗后，病情稳定，生命征平稳，一般是发病后两周或者一个月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木等症状，相当于脑血管意外的恢复期和后遗症期。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)(2010年)。

(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

(三)证候诊断

1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3、痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4、阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

1、风火上扰证    

治法：清热平肝，潜阳息风。    

方药：①天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤(后下)、生石决明(先煎)、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。    

②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉(冲服)、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。    

中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

2、痰瘀阻络证    

治法：化痰通络。    

方药：①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。    

中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。

3、痰热腑实证    

治法：化痰通腑。    

方药：①星蒌承气汤加减。生大黄(后下)、芒硝(冲服)、胆南星、瓜萎等。②大承气汤加减。大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴等。    

中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。    

4、阴虚风动证    

治法：滋阴息风。    

方药：①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤(后下)、天麻、丹参、白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、代赭石(先煎)、龟板（先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

5、气虚血瘀证

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。

(二)针灸治疗

1、治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

2、针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩--手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩一手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言一言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。

可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

(1)张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪    

适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池：下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉；②手法：弱化手法；强化手法。

注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

(2)项针治疗假性延髓麻痹

适应症：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。    

(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症    

适应症：中风失语症。    

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号l-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次／分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。  

注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。    

(三)静脉滴注中药注射液        

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液等可以选择使用；辨证属于热证者。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。    

(四)熏洗疗法    

中风病(脑梗死)恢复期常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。    

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。    

(五)推拿治疗    

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

(六)其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

(七)内科基础治疗

参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)

(八)康复训练

康复训练内容包括物理治疗(良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练)、作业治疗、语言康复训练等多项内容。

(九)护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

四、注意事项

1、中风康复必须采用综合疗法。

2、指导患者进行瘫痪肢体的主动或被动功能锻炼，以利于康复。针对失语的患者。鼓励进行言语和发音的训练，强化康复意识、心理卫生指导等以使身心健康，重返社会。

3、饮食清淡，起居有规律，心情保持愉悦。

五、难点分析及解题思路

 难点分析

1、中风后出现的痉挛状态，为临床所常见且为难点问题

2、精细动作恢复不理想。

解题思路

1、对中风痉挛性偏瘫的病因病机中医学早有认识。如《灵枢·邪客》指出: “邪气恶血, 固不得住留, 住留则伤筋络骨节, 机关不得屈伸, 故拘挛也。”《难经·二十九难》曰: “阴跷为病, 阳缓而阴急; 阳跷为病, 阴缓而阳急。”等等, 认为脑卒中后偏瘫痉挛状态的出现或为阴阳失调, 或为阴虚邪实所致。经过大量的临床研究, 总结出中风偏瘫痉挛状态的基本病机是阳气虚衰, 湿阻血瘀。其常说阳气是推动和脏腑功能活动的原动力, 若阳气虚弱, 则会导致人体脏腑功能减弱、失调而变生诸疾。湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病之标。湿为阴邪, 其性重浊, 易伤阳气, 所谓“湿盛则阳微也”,二者相得, 阳愈虚, 湿愈重, 使病情不断发展。根据此我们借鉴了张氏项腹针，在临床使用如下“项针”取风府、风池、天柱、百劳、大椎。“腹针”取中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。项腹针治疗中风偏瘫痉挛状态, 有本病取标, 下病上取之义。

2、可在常规治疗的基础上结合康复训练，主要以作业训练为主。如：打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品，弹琴等训练手的精细动作能力。

六、疗效评价

(一)评价标准

1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

(二)评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。    

2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。

4、眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案

一、概述

眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎—基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》

（2008年），及《实用中医内科》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。

（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。

（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。

2、西医诊断标准：参照《眩晕》（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。

诊断要点：

（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。

（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。

（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 

（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CT\\MRI或MRA检查。 

（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准：

0级：无眩晕发作或发作已停止。

1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。

II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。

III级：发作过后大部分日常生活能自理。

IV级：过后大部分日常生活不能自理。

V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

轻度：0、1级；重度：II  III级；

重度：IV  V级。

（二）征候诊断

（1）风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。

（2）阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，看哦片、口干，舌红少苔，脉细数或弦细。

（3）肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。

（4）痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。

（5）气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，抓甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细数。

（6）肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。

三、治疗方案

（一） 中医辨证治疗

1、风痰上扰证

治法：祛风化痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。

2、阴虚阳亢证

治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

3、肝火上炎证

治法：平肝潜阳，清火息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。

4、痰瘀阻窍证

治法：活血化瘀，通络开窍。

方药：条谈汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川宆、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。

5、气血亏虚证

治法：补益气血，健运脾胃。

方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、灸甘草。

 6、肾精不足证

 治法：补肾填精，充养脑髓。

 方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。

口服中成药 ：

1、步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。

2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

静脉滴注中药注射液

1、益气养阴扶正类    

生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。

参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。

2、活血化瘀类：

香丹注射液、脉络宁：活血通络。 

（二）中医外治

1、针刺治疗

体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。

耳穴：肾区、脑干、神门。

辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞 ；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。 

 2、其他疗法

（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。

（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手法针疗仪；智能通络治疗仪等。

（三）护理

1.静卧，预防跌伤。

2.避免忧郁、焦虑等不良情绪等。

四．转归预后

本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。

五.预防与调摄

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。

患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

六、难点分析及解题思路

眩晕临床表现复杂，轻重程度差异较大，反复发作是其特点，多次发作可能加重病情，因此如何预防复发是最重要的，也是关键所在和难点。中医药对眩晕急性发作时的止晕、止吐作用不及西药迅速，但对伴随症状的整体改善有明显的优势，特别是眩晕缓解期，可根据患者不同变现进行固本培元治疗，减少眩晕的复发。对于虚实夹杂的肝阳上亢、痰浊中阻证型治应育阴潜阳、健脾化痰泄浊，以根除痰浊内生之源；对于虚证明显之肝肾不足、气血亏虚、气虚血瘀者着重调补肝脾肾，佐以活血通络，以充养先天之本，增强机体正气。

七、疗效评价

（一）评价标准

中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效。

定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%

显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%，同时小于90%

有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%，同时小于70%

无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30% 

5、面  瘫（口涡，口癖）

面瘫（口涡，口癖）是指颈乳突面神经的急性非化脓性炎症所致的急性周围性面瘫。属西医的面神经炎。 

  诊断标准

参照1991年7月出版的《实用中西医结合诊断治疗学》。

症状：病前常有受凉、受潮、吹风史，少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。急性或亚急性发病，出现一侧（偶为两侧）周围性面瘫，伴舌前2、3味觉障碍，少数可有耳鸣，听觉过敏或耳部疱疹等。

体征：患侧面部表情肌瘫痪，眼睑闭合不全，泪腺分泌异常，额纹减少或消失，不能皱眉，鼻唇沟变浅或消失，口角偏向健侧，如面神经损伤在颈乳孔以上，可出现听觉障碍；损伤在膝状神经节，可出现乳突部疼痛，外耳道或耳郭的感觉或疱疹；损伤在膝状神经节以上，可出现流泪，唾液减少。

实验室检查

常规检查：血，尿，便常规及血流变，血脂，肝功，肾功能等检查。

  鉴别诊断

    本病需于急性感染多发性神经炎；腮腺炎，腮腺肿瘤，额后化脓性淋巴结炎，中耳炎并发症，迷路炎，乳突炎，大脑半球肿瘤，脑血管意外所致中枢性面瘫；桥小脑肿瘤，颅底脑膜炎及鼻咽癌转移等颅内转移等颅窝病变相鉴别。

中医辨证论治

    风寒袭络

   症状：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，伴恶风寒，面部发紧，得热则减。

   舌象：舌苔薄白。

   脉象：脉浮紧。

   治法：祛风散寒，温经通络。

   方药：小续命汤加减。本方为麻黄、防风、杏仁、生姜党参、甘草、附子、桂枝、川芎、芍药、黄芩。加牵正散

风热灼络

症状：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，伴发热恶风，口苦，咽干，耳后热痛。

舌象：舌尖红，苔薄黄。

脉象：脉浮数。

治法：祛风清热，通经活络。

方药：大秦艽汤加减。本方为秦艽、羌活、防风、白芷细辛、独活、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、石膏生地。可加牵正散。若风热甚者去细辛、独活，加桑叶、蝉衣。

风痰阻络

   症状：发病急骤，口眼歪斜，面肌麻木或抽搐，颜面作胀，头重身轻。

   舌象：舌体胖大，苔白腻。

   脉象：脉弦滑。

   治法：祛风豁痰，化瘀通络

   方药：牵正散合导痰汤加减。导痰汤为半夏、南星、陈皮、枳实、茯苓、甘草。牵正散为白附子，白僵蚕，全蝎。

瘀血阻络

症状：口眼歪斜，日久不愈，面色滞暗颜面麻木，面部时有抽搐，患侧面部僵硬，或颜面肌肉萎缩。

舌象：舌质紫暗，苔薄白

脉象：脉弦涩

治法：活血祛痰，通络止痉

方药：牵正散合通窍活血汤加减。本方为赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、大枣、白花蛇、地龙。

针灸治疗

  体针

主穴：阳白四透（针向上星、头维、攒竹、丝竹空），地仓与颊车之间阳明经排刺，颧髎，太阳透地仓。

配穴：闭目露睛加四白两透（针向目内、外眦），睛明；口歪加下关；面瘫初期加风池，翳风，健侧合谷。

电针：取阳白、太阳、顴髎、地仓、颊车、合谷等穴通电20分钟。

五 其它治疗

早期治疗主要用超短波深部透热治疗可以减轻面神经水肿，治疗部位主要是病侧、耳后、面部，发病起即开始治疗，20次一疗程，严重者可继续一个疗程。

病后两周可应用低频电刺激，能引起面肌收缩，改善血循环，刺激血管运动神经防止肌肉萎缩，此疗法能引起面肌痉挛，不宜在初期应用。

面肌的锻炼及按摩.

刺络疗法：取穴：内地仓（口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉）。

梅花针叩刺：取穴：太阳、地仓、下关、合谷、列缺等。

拔罐：选用2-3号玻璃罐，于患侧口角2厘米处，将下垂歪斜面肌向上牵拉。

穴位注射：维生素B1, 维生素B12,利多卡因，地塞米松，6542.取穴：太阳、迎香、颊车、地仓。

六  西医治疗

药物治疗

皮质激素：病初期两天应用皮质激素可防止病损进行至完全性失神经支配，有禁忌者不用。可每日服泼尼松1㎎∕㎏体重，约40～60㎎∕d ,分次服用，应用5～6天，如果面肌瘫痪完全，再继续同量应用10天，逐渐减量5天后停用，如面肌瘫痪不完全，5～6天后即可减量应用，5天后停用。

抗病毒治疗：如系带状疱疹感染者可应用阿昔洛韦，口服5㎎∕㎏，每日3次，连服7～10天。

B族维生素药物：可促进神经髓鞘的恢复，维生素B12 500mg

维生素B1100㎎，均每天1次，肌注。

保护角膜：预防暴露性角膜炎，外出戴眼罩，滴眼药水，睡前涂眼药膏。

七 手术治疗

对个别严重面神经麻痹患者，或发病两年内仍未恢复者，可考虑面神经管减压术，或试行面-副神经、面-膈神经、面-舌下神经吻合术。

八 预后及转归

面神经麻痹恢复后，个别病例（约2﹪）可复发，复发的时限为10天-20年不等。约80﹪病例在2-3个月内恢复，若患者在6个月以上尚未恢复，则日后完全恢复正常的希望不大。针灸治疗本病效果良好，多于1个月左右即明显恢复。

九 注意事项

1、针灸治疗本病疗效肯定，病情较重者每日针刺2次.

2、严重面神经麻痹患者由于眼睑闭合不全、瞬目动作及角膜反射消失，容易导致眼内感染，特别是角膜损害，应注意减少户外活动，不宜吹风及持续用眼，可使用眼药水、外出或睡眠时可用眼罩保护。

6.头痛(偏头痛)诊疗方案

一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉,肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆.多在青春期发病，常有家族史。在头痛间歇期一切正常。中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社，2009年)。

(1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

(2)辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。

2．西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(：ICHD—II)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。

(1)偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B—D。

B、每次疼痛持续4—72小时(未治疗或治疗无效)a.

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度(日常活动受限或停止)；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和／或呕吐；②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

(2)偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B—D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，

包括阳性的表现(如：点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损)；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木)；③完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时>/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/>5分钟：③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

(3)偏头痛其他类型

(二)证候诊断

1．肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。

2．痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3．瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。

4．气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。

5．肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

三、治疗方案

(一)中医辨证治疗

1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂

(1)肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g、栀子9g、黄芩9g、杜仲9g、益母草9g桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、川牛膝12g、钩藤12g、后下12g、石决明（先煎）18g。

(2)痰浊内阻证

治法：燥湿化痰，降逆止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。半夏4.5g、白术3g、天麻3g陈皮3g、茯苓3g、甘草(炙)1.5g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子3g。

(3)瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：桃红四物汤加昧。桃仁9g、红花6g、川芎9g、生地12g、当归9、白芍9g、羌活10g、独活10g、鸡血藤12g、白芷9g、细辛3g、防风6g、泽泻9g、薏苡仁12g。

(4)气血两虚证

治法：补气养血，缓急止痛。

方药：八珍汤加减。当归(酒拌)10g、川芎5g、白芍药8g、熟地黄(酒拌)15g、人参3g、白术(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。

(5)肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，育阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸（制）80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。

2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。

4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液静脉滴注。香丹注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。

(二)中医外治

1．一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。

2．根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

3．可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。

(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10～15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250～500次／分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。

注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。

(2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。

(3)浅针疗法

取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。

(4)火针疗法：取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。

4．根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。

5．相关中医诊疗设备

光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

(三)内科基础治疗

1. 治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。

2.发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂,可肌肉注射安定10~20mg或氯丙嗪25~50mg以控制症状. 可给予1.0g利多卡因加入5%葡萄糖盐水500ml中,以1ml/ 分的速度静滴,同时监测血压.

3.预防性治疗

(1)抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯等。

(2)β肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。

(3)钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。     

(4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。

(四)护理

护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。

四、注意事项

1.并发症处理

（1）脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。

（2）高血压脑病：应及时给予降压治疗。

2.生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。

3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。

4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。

五、难点分析及解题思路

难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的，在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如①由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发生纤维化疾病；②前列腺素抑制剂——阿司匹林，主要有胃肠道刺激症状，长期大量应用可引起慢性中毒；③若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到。

解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法，早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药，而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最佳状态。 

    对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用中成药口服、针灸、外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”部分的内容）。其中针灸治疗可调理经络气血及脏腑功能，达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、熨、滴鼻、塞鼻或蒸熏使药物迅速起效以止痛。

六、疗效评价

发作期疗效评价参照以下标准(参考European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006年((EFNS guide]ine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force))、2009年((guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force)))：

(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。

(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。

(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。