客观结构化临床考试在高等护理教学中的应用进展

【摘要】伴随着高等护理教育愈来愈重视学生能力培养的趋势，客观结构化临床考试（OSCE) 在护理教学中的优势日渐突显。本文就OSCE的定义、国内外的实施情况、主要优势、存在的问题及应用研究新进展进行分析和总结，为OSCE在高等护理教学中的应用提供参考。

【关键词】客观结构化临床考试 ；临床考核 ；护理 ；教学

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE) 是目前公认为有效的、可信的用来评价学生临床能力的一种考试方法[1]。由英国Dundee大学Harden 于1975 年提出。事实上，OSCE 并不是一种具体形式的考查方法，只是提供一种客观有序的考查框架，在这个框架中每一个医学院校、医疗机构或可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核方法和考核内容 [2]。OSCE通过模拟临床实景,即多个考试站点来评价医学生的临床综合能力。受试者在规定时间内依次通过各个考站，并获得考试成绩。测试内容除了常规的病史采集、体格检查、辅助检查、临床诊断能力、操作执行能力，更重要的是考查医学生的沟通交流能力、协调合作能力以及职业专业态度等。

1 OSCE 国内外应用情况

多年来， OSCE引起了医学界和教育界的高度关注，在医学生综合能力评价和资格考试领域成功运用，并在大多数医疗发达国家的护理院校得到推广[3]。美国、加拿大等多数医学院校将OSCE作为一种考试模式[4] 。然而，OSCE 在国内护理教育界的应用起步较晚，仅仅少数高等医科大学，例如浙江医科大学、华西医科大学、中国医科大学等自二十世纪90年代起陆续运用OSCE 考评教学效果[5]。目前,护理学生毕业考试，护士实习出科考核，和护士日常培训领域中 OSCE 已经得到了较广泛的运用和研究。但是，OSCE在中国护理教育界的应用，仍处于初步探索阶段，有待于进一步提升和完善。

2主要优势及存在问题

2.1优势

2.1.1OSCE 能提升护理学生的专业综合能力

OSCE 考核设置有多个考站，考试内容涵盖了采集病史、体格检查、护理诊断、护理技术操作、健康教育等，不仅提高了护士的理论知识和操作技能，还提高了护士的与病人沟通交流的能力、应急处理能力等多种能力，因此能够全面地、系统地评价学生的综合能力 [6,7]。

2.1.2 OSCE 有利于将知识和技能转化为职业能力，培养实用性护理人才

  护理教学成功与否的关键在于护士职业能力和实用性护理人才的培养。目前，国内各大护理医学院校普遍采用护理技能操作考试作为课堂理论教学的补充。护理技能操作考试仅仅机械的考核学生的技术操作,学生只要按照技术流程进行操作就能通过考试。然而通过考试并不能代表学生能够在临床工作中把知识和技能有效地转化成为临床服务能力。事实证明，许多学校学习生活中成绩优良的学生并不能很好的胜任医院工作。OSCE通过设计多个考站，模拟临床实景，不仅考核了学生的课本理论知识和实际操作能力，还有效的将知识和技能转化为护士的职业能力。

2.1.3 OSCE有利于护理教学课堂改革，提高学生学习兴趣

  目前OSCE应用在护理教学中多在一些临床课程， 如妇产科护理学、内科护理学、外科护理学、精神病护理学等，可以提高学生学习效果和学习积极性，提升学生的综合素质[8]。护理课堂教学时，将学生分为多个小组后，由各小组自主选择或抽签选择与教学内容相关的典型病例，集中讨论，分工合作，通过学生扮演“护士”和“患者”，“护士”来评估“患者”的健康状况，并制定护理计划和措施，改变了传统的以教师为主导的教学模式，让学生参与课堂教学，增加了学生的学习兴趣及学习积极性。

2.1.4 OSCE 解决了临床病例与教学需求间的矛盾

  OSCE考核是需要标准化病人（SP）实现的。SP又称模拟病人(stimulated patient)，是一些经过训练， 旨在恒定、 逼真地复制临床情况的正常人或病人,具有模拟病人、指导者、考核者的职能[9]。随着病人自我保护意识增强以及相关法律措施的出台，大多真实病人不愿意将自己的身体供给学生去学习研究，使得临床教学资源缺乏与需求增加之间的矛盾日益严峻。 而标准化病人目前大多由教师和学生经过严格培训后扮演，有效解决了这一矛盾。

2.2 存在的问题

2.2.1 标准化病人（SP）招募和培训难度大

  运用OSCE对医学生进行临床技能水平评价，需要招募大量的标准化病人（SP）。具有培训考核合格证书的职业 SP 有良好的表演和模仿能力，并能有效避免使用医学术语对学生的间接暗示，但是，职业SP耗费，经费支出都较大，从而阻碍了其推广。故出现了简易标准化病人（simple standardized patient），主要有2种形式 ：学生标准化病人（student standardized patient， SSP）和教师标准化病（teacher standardized patient， TSP）。SSP 的优势在于已具有一定的医学相关知识 ， 容易培训 ，节省培训时间 、和相关费用[10]，但是由于SSP与学生关系密切，容易使用医学术语对学生产生暗示，引起大家对考核公平性引起担忧。 潘欣等 [11]的研究证明教师可以胜任标准化病人的 工作 。教师了解疾病和病人的临床表现，一般不需专门培训和额外的费用。但研究表明部分学生在面对老师时心理紧张，不能顺利进入角色， 而教师的教学任务也有所加重，从而阻碍了TSP 的发展。

2.2.2 OSCE 设计的复杂性及运行费用高

OSCE运用考试站点来考核医学学生的临床综合能力，根据所查阅文献，我国OSCE考站数最少的3站，最多的甚至达到13个。每个考试站点的设置需要逼真的模拟病房的真实环境，例如，需要设置与医院病房完全一致的病床，床边桌椅，心电监护仪。此外，还需招募标准化病人（SP）模拟病人的临床表现，SP需要佩上病情需要的吸氧管，伤口敷贴等，以降低客观因素不同对学生考核结果公正性的影响。这些都显示出OSCE程序设计的复杂性，高额的运行费用。因此，在实施过程中，要根据培养目标，结合自身人力、物力、财力等实际情况进行考试站点设置[12] 

2.2.3 标准化病人（SP）与临床实际病人存在差异

SP 仅能模拟部分体征或症状 ，许多阳性体征，例如角弓反张等难以表现。 SP毕竟不是真正的病人，当学生需要进行医学操作时，不可能在SP身上直接进行，尤其是一些有创性操作，例如气管切开术。除此之外，SP表现的多是临床上的典型病例，而实际病人的临床表现是复杂多变的。因此，SP与临床实际仍然有差距，临床实习是不能被替代的。

3 OSCE 运用创新点

3.1 OSCE 虽然是一种考核模式，其最初目的为了评价医学学生的临床综合能力。但近些年将OSCE运用到课堂教学中来， 由学生来扮演“护士”和“患者”，巩固了课本理论知识的同时，增加了学生的学习兴趣及分析综合能力。

3.2 OSCE 采用标准化病人（SP）与医疗模型人相结合的考核方式。由于SP是由没有疾病的正常人扮演的，有些涉及病人隐私的检查方法或有创性医学操作，无法直接在SP身上进行，因此一些医学院校将SP与模型人有机的结合起来以考察学生的临床综合能力。

3.3 OSCE 通过设计站点来考核学生的临床综合能力，过多站点的设立消耗了大量的财力和物力。有些医学院校将OSCE与护理程序结合起来，只设置四个考站，即护理评估考试站点，护理诊断考试站点，护理计划实施考试站点站和健康教育考试站点，简化了OSCE的运行程序，降低了成本，有利于OSCE 的推广。

4 小结

  OSCE引起了国内外医学界的广泛关注，在国内，OSCE 被用来考核医学生的临床综合能力并运用到医学课堂教学中，但其存在的问题需要进一步的研究。

参考文献

[1]史雯静,刘文励,赵建平,等.采用客观结构化临床考试进行临床能力考核的研究[J].中国现代医学杂志,2006, 16(16): 2551-2553.

[2]景汇泉,于晓松,孙宝志.OSCE 在医学教育中的应用[J]. 国外医学：医学教育分册, 2002, 23(2): 29-33.

[3]Bartfay, WJ, Rombough, R, Howse, E. The OSCE approach in nursing education：Objective structured clinical examina- tions can be effective vehicles for nursing education and Practice by promoting the mastery of clinical skills and Decision-making in controlled and safe learning environments[J]. The Canada Nurse, 2004(3): 18-32.

[4]王斌全,赵晓云.客观结构化临床考试的产生与发展[J]. 护理研究, 2008, 22(5): 1221.

[5]张洁,鲁剑萍,孙慧君.客观结构化临床考试在国内的应用现状及思考[J].护理进修杂志,2012,27(16):1454-1455.

[6] 鲁剑萍,张洁,孙慧君.OSCE在护理本科生临床考核中的实施与评价[J].护理研究,2012,26(17):1618-1620.

[7] 黄文辉, 陈晓云, 薛磊. 客观结构化临床考试在医学生毕业考试中的应用与研究[J]. 中华医学教育杂志, 2009, 29(5): 148-149,153.

[8］,姜丽萍,符丽燕,等.客观结构化临床考试模式在内科护理综合实验教学中的应用 [J]. 护理研究,2007,21(2B):398-399. 

[9] 曾祥革,赵桂黔,潘秋菊. 谈应用简易标准化病人的教学设计[J].中等医学教育,2001,19（1）： 39-40. 

[10] 濮丽萍,蔡晓红,闻彩芬. 学生标准化病人用于健康评估操作考核的探讨[J].护理研究,2008,22（5A）:1206-1207.

[11] 潘欣,金瑞华,郑洁.教师标准化病人在本科护生健康评估教学中的应用 [J]. 护理教育 ,2008,6（12A）：3190-3192.

[12]WoodTJ ,Humphrey-MurtoSM,NormanGR.Stand-ardsettingin a small scale OSCE: A comparison ofthemodified borderline-group methodandthe borderlinere-gression method[J].Adv HealthSci Educ Theory Pract,2006,11(2);115-112.