心血管内科(心内科)_见习教案_3_心力衰竭

急性心力衰竭

掌握心力衰竭的病因

掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗

了解难治性心衰原因的分析、治疗手段

掌握急性心力衰竭的病因、临床表现及治疗

慢性心衰的治疗原则、治疗方法

急性心力衰竭的临床表现及处理措施

右心衰与引起水肿的疾病鉴别：肝硬化、肾病、心包炎

收缩性与舒张性心衰的病因、治疗原则二者之间的不同点

列举

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　　二、分类：

　　1.按发生过程分急性和慢性。

　　2.按症状和体征分左、右、全心力衰竭。

3.按机理分收缩性和舒张性。

三、慢性心力衰竭（CHF）

　　【病因】各种器质性心脏病均可引起CHF。

　　1.心肌病变

①心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍。

②心肌舒张功能障碍。

　　2.负荷过重

①压力负荷过重。

②容量负荷过重。

　　【常见诱因】

　　1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、SIE。

　　2.心律失常：房颤最多见。

　　3.水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快。

　　4.过度劳累。

　　5.环境、气候急剧变化。

　　6.治疗不当：洋地黄用量不足。

　　7.高动力循环：严重贫血、甲亢。

　　8.肺栓塞。

　　【代偿机理】

　　压力反射↑→交感神经↑→HR↑+心肌收缩↑

　　CHF→每搏量↓→前负荷↑→心肌收缩↑→心肌肥厚周围组织摄氧↑

　　【左心衰竭临床表现】

　　1.症状

　　肺淤血：进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血

　　CO↓：疲劳、乏力、神智异常

2.体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿啰音

　　【右心衰竭临床表现】

　　1.症状：体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。

2.体征：①颈静脉充盈；②肝脏肿大；③肝-颈静脉回流征阳性；④水肿：下肢、全身、胸水、腹水；⑤紫绀：周围性；⑥心脏体征

　　【辅助检查】

　　1.胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血

　　2.心电图：无特异性

　　3.UCG：心脏扩大、EF↓（收缩性）；心房扩大而EF不↓（舒张性）

　　4.血流动力学：LVEDP≥15mmHg

　　5.右心衰：周围静脉压升高

　　【诊断】

　　根据临床表现和辅助检查不难诊断。

　　慢性心力衰竭的类型：左、右或全心力衰竭，收缩性、舒张性心力衰竭。

　　心力衰竭的程度：

　　分级：I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　分期：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

　　【治疗】

　　治疗目的：

　　1.缓解症状——纠正血流动力学。

　　2.改善生活质量——提高运动耐量。

　　3.延长寿命——防止心肌损害加重。

　　治疗方法：

　　1.病因治疗：去除或病因，消除诱因。

　　2.一般治疗：休息、限盐、限水。

　　3.基础治疗：强心、利尿、扩管。

　　4.治疗进展：ACEI、β-受体阻滞剂、ARB、起搏器。

　　（一）利尿剂

　　机理：降低心脏前负荷。

　　分类：排钾类和保钾类。

　　1.速尿：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于急性和重度心力衰竭，低钾、低血压。

　　2.DHCT：排钾类，口服，缓较和，低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常。

　　3.安体舒通：保钾类，口服，更缓慢，高钾。

　　应用：排钾类和保钾类联用，小剂量间断用。

　　（二）扩管剂

　　机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。

　　类型：扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。

　　1.扩张静脉：酯类，肺淤血，各型均可。

　　2.扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

　　3.扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

　　（三）强心剂

　　非洋地黄类：

　　1.多巴胺：兴奋α和β受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。

　　2.多巴酚丁胺：作用于β1受体。

　　3.米力农：短期应用于顽固性心力衰竭，现在已基本淘汰。

　　洋地黄类：

　　机理：抑制Na-K-ATP酶、Na-Ca交换增加，强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。

　　适应证：心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳。

　　禁忌证：预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。

　　种类：

　　1.速效：毒K、西地兰，静脉应用。

　　2.中效：地高辛，口服。

　　3.慢效

　　给药方法：洋地黄化法、小剂量法

　　应用注意事项：个体化原则，以下情况减量：肾功能不全、老年患者、甲减、低钾、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病、药物合用

　　毒性反应：

　　1.消化系统症状：纳差、恶心、呕吐。

　　2.新出现的心律失常：频发室早二联律、多源多发，心律由不规则变规则。

　　3.神经系统表现：黄视、绿视等。

　　毒性反应的处理：早期诊断及时停药是治疗的关键。

　　（四）ACEI

　　作用机制：

　　1.扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷

　　2.预防和逆转心血管重构

　　3.抑制醛固酮

　　注意事项：

　　1.慢性心力衰竭首选

　　2.CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用

　　3.一般不与保钾利尿剂和钾盐合用

　　常见副作用：咳嗽、高钾、BUN↑

　　（五）β-受体阻滞剂

　　机理：抑制交感神经活性

　　注意事项：

　　1.由禁忌症变为适应症。

　　2.适用于慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ级。

　　3.由小剂量开始，逐渐加量，适量维持。

　　4.使用初期症状可能会加重，较长时间见效。

　　副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

　　常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克、搏苏、康可（β1选择性）

　　（六）ARB

　　作用机理类似于ACEI，但尚无大样本临床试验证实。

　　（七）心脏起搏器

　　双腔、三腔起搏器、四腔起搏器。

　　【舒张性心力衰竭的治疗】

　　1.去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血

　　2.缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂

　　3.调整心率和心律：终止心动过速，房颤→窦性

　　4.逆转心室肥厚，改善舒张功能：ACEI、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂

5.不用正性肌力药物和动脉扩张剂

四、急性心力衰竭

　　【定义】急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。

　　【类型】急性左心衰，肺水肿；急性右心衰。

　　【病因】

　　1.急性心肌收缩力↓：急性心肌梗死、心肌炎。

　　2.急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全。

　　3.急性心室舒张受限：心律失常。

　　【临床表现】

　　1.肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。

　　2.心动过速、奔马律、两肺底湿湿啰音。

　　【诊断】

　　1.症状和体征

　　2.胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）

　　3.PCWP：＞30mmHg

　　需与支气管哮喘鉴别。

　　急、慢性心力衰竭的鉴别：症状和体征分离。

　　慢性心力衰竭：心脏扩大明显，但症状可能很轻。

　　急性心力衰竭：心力衰竭的症状很重，但心脏扩大可能不明显。

　　【治疗】

　　1.高流量吸氧：酒精抗泡沫。

　　2.减少静脉回流：坐位、两腿下垂、四肢结扎止血带。

　　3.镇静：吗啡、安定。

　　4.利尿：静脉速尿。

　　5.血管扩张剂：硝普钠、甘油。

　　6.强心甙：西地兰或毒K。

　　7.氨茶碱、皮质激素。

提问：急性和慢性是如何划分的？

提问：你认为最常见的诱因是什么？

提问：你认为还有哪些代偿机制？

此部分为重点

让学生观看此胸片，除心力衰竭外，还应与哪些疾病鉴别？

观看图片，回顾解剖知识，掌握静脉系统循环。

提问：还有哪些疾病能导致下肢浮肿，单侧浮肿与双侧浮肿相同吗？

此部分为重点

此部分为重点

提问：哪些疾病的治疗常服用利尿剂？

提问：扩张动脉与扩张静脉在治疗上有什么不同？

提问：洋地黄中毒最常见的心电图表现是什么？

提问：哪种疾病患者不可应用β-受体阻滞剂？

提问：ACEI和ARB哪种药物优先使用，为什么？

提问：你认为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭在治疗上都有哪些不同之处？

此部分为重点

思考题：

1.心力衰竭的基本病因是什么？

2.心力衰竭的诱因是什么？

3.心力衰竭的临床表现？

活跃课堂气氛，提高学生积极性。

理论联系实际。

活跃课堂气氛。

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