编号:_______
1、申请单位名称:__________________________
2、工作负责人姓名:____________全部工作人员__ ___人
3、工作地点: _________________________ __
4、工作任务:_____________________________________________________________
5、预计工作时间,自___年___月___日___时___分至___年___月___日___时___分
6、现场安全措施:_____________________________________________________________________________ ______________
7、联系人姓名:___________联系电话____________
8、审批:______________________________
机电区:______________调度室:___________
9、备注:______________________________
(申请单位盖章)___年___月___日