表 号：国家A1表
制表机关：生产监督管理局
批准机关：国家统计局
填表单位（签章）: 年 月 批准文号：国统函[2001]206号
有效期至： 年 月 日
| 单位名称 | 经济类型 | 所在行业 | 行业分类 | 煤矿企业填写 | |||||||
单位地址 | 1国有 a国有重点煤矿 b国有地方煤矿 2集体 3股份合作 4 联营 5有限责任 6股份有限 7私营 8港澳台 9外商投资 10其它 □ | A农、林、牧、渔 F地质勘查业、水利管理业 B采掘业 G交通运输仓储及邮电通信业 06煤炭采选业 H批发和零售贸易、餐饮业 07石油和天然气开采业 I金融保险业 08黑色金属矿开采业 J房地产业 09有色金属矿采选业 K社会服务业 10非金属矿采选业 L卫生、体育和社会福利业 11其它矿采选业 M教育文化艺术及广电业 12木材及竹材采运业 N科学研究和综合技术服务业 C制造业 O国家机关政党机关和社会团体 D电力、煤气及水的生成和供应业 P其它行业 E建筑业 □□□ | 按国标 GB/T4754-94 填写 小类 □□□□ | 地点分类 | 统计属别 | ||||||
| 1地面 2采煤面 3掘进头 4上下山 5大巷 6井筒 7其它 □ | 1原煤生产 2非煤生产 3重点建设 4地方建设 5机械制造 6地质勘探 7火工其它 □ | ||||||||||
单位代码 | |||||||||||
邮政编码 | |||||||||||
事故发生时间 | |||||||||||
事故发生地点 | |||||||||||
| 直接经济损失（万元） | 企业规模 | 事故原因 | 事故类别 | 致害原因 | 事故类别 | ||||||
| 损失工作日（工日） | 1大特 2大型-— 3大型— 4中型— 5中型— 6小型 □ | 1技术和设计有缺陷 2设备、设施、工具有缺陷 3安全设施缺少或有缺陷 4生产场所环境不良 5个人防护用品缺少或有缺陷 6没有安全操作规程或不健全 7违反操作规程或劳动纪律 8劳动组织不和理 9对现场工作缺乏检查或指挥错误 10教育培训不够、缺少安全操作知识 11其它 □□ | 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 9高处坠落 10坍塌 11冒顶片邦 12透水 13放炮 14火药炮炸 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 17容器爆炸 18其它 19中毒和室息 20其它伤害 □□ | 1冒顶 2片邦3支架伤人 4放炮5明电 6瓦斯突出7摩擦 8撞击9失爆 10吸烟11墩罐 12跑车13轨道事故14输送 15触电 16设备伤人17跑浆 18坠落19触响瞎炮 20地质水21老空水 22地面水 23煤自燃24设备引燃25煤尘爆炸 □□ | 41顶板 42瓦斯 43机电 44运输 45放炮 46水害 47火灾 48其它 □□ | ||||||
| 从业人员数 | |||||||||||
| 主管部门 | |||||||||||
| 人员伤亡总数（人） | |||||||||||
| 死亡 | 重伤 | 轻伤 | |||||||||
| 其中：非本企业人员伤亡（人） | |||||||||||
| 死亡 | 重伤 | 轻伤 | |||||||||
| 0 | 0 | 0 | |||||||||
| 起因物 | 致害物 | 不安全状态 | 不安全行为 | 事故概况 | |||||||
| 1锅炉 2压力容器 3电器设备 4起重设备 5泵、发动机 6企业车辆 7船舶 8动力传送机构 9放射性物质及设备 10非动力工具 11电动工具 12其它机械 13建筑物构筑物 14化学品 15煤 16石油制品 17水 18可燃性气体19金属矿物 20非金属矿物 21粉尘 22梯 23木材 24工作面（人站立面） 25环境 26动物 27其它 □□ | 1煤、石油产品2木材3水4放射性物质5电器设备6梯7空气8工作面（人站立面）9矿石10粘土、砂石11锅炉、压力容器12大气压力13化学14机械15金属件16起重机械17噪音18蒸汽19手工具（非动力）20电动手工具21动物22企业车辆23船舶 □□ | 1防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 2设备、设施、工具、附件有缺陷 3个人防护用品用具缺少或有缺陷 4生产（施工）场地环境不良 □ | 1操作错误、忽视安全、忽视警告 2造成安全装置失效 3使用不安全设备 4手代替工具操作 5物品存放不当 6冒险进入危险场所 7攀、坐不安全位置 8在起吊物下作业、停留 9机器运转时加油、修理检查、调整、焊接、清扫等工作 10有分散注意力行为 11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 12不安全装束 13对易燃易爆等危险品处理错误 □□ |
| |||||||
伤亡事故人员报表（基层）
表 号：A2表
制表机关：生产监督管理局
批准机关：国家统计局
填表单位 年 月 批准文号：国统函[2001]206号
有效期至： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 工龄 | 文化 程度 | 职务 职称 | 伤害 部位 | 伤害 程度 | 受伤 性质 | 就业 类型 | 死亡 日期 | 停止工 作日期 | 恢复工 作日期 | 损失工作日 | 赔偿金额 |
说明：
1工种：按国家工种分类填写；
2文化程度：按（1）初中以下；（2）高中、中专；（3）大专；（4）大学；（5）硕士以上；
3职务职称：按（1）工人；（2）科长；（3）厂长、经理；（4）助理工程师；（5）工程师；（6）高中以上；（7）其他；
4伤害部位：按国标GB11-86“企业职工伤亡事故分类标准”中的附录A.1伤害部位填写；
5伤害程度：按（1）死亡；（2）重伤；（3）轻伤；
6伤害性质：按国标GB11-86“企业职工伤亡事故分类标准”中的附录A.2伤害性质填写；
7就业类型：按（1）正式工；（2）合同工；（3）临时工；（4）农民工；
8停止工作日期：受伤人员停止工作日期：年、月、日；
9恢复工作日期：受伤人员恢复工作日期：年、月、日；
10损失工作日：按国标GB11-86“企业职工伤亡事故分类标准”中的附录B“损失工作日计算表”计算。
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
