小学生自理能力调查问卷

（适宜于小学三——六年级）

一、我的性别。

A、男（ ） 、女（ ）

二、我上 （ ） 年级。

三、是否留守儿童。

A、是 （ ） 、否（ ）

四、我跟随（ ）生活。

A、跟随爸爸妈妈生活。B、跟随爷爷奶奶（或外公外婆）生活。C、单亲生活（跟爸爸或妈妈一人生活）。D、跟其他亲人生活。E、生活。

五、我的床铺（ ）

A、自己整理。B、家长整理。C、不整理。D、在家长要求下整理。

六、我的衣服（ ）

A、家长洗。B、自己主动洗。C、在家长要求下才洗。

七、打扫卫生。（ ）

A、经常帮助家长打扫卫生。B、有时帮助家长打扫卫生。C、没有打扫过。

八、做饭。（ ）

A、能做简单的家常饭。B、不会做饭。C、有时帮家长做饭。

九、你在班里看到地上有纸是怎样做的?（ ）

A、主动捡起来。B、老师要求捡才捡。C、绕过去不捡。

十、你认为做家务是理所当然的事吗？（ ）

A、是的。B、并不这样认为。C、无所谓。

十一、你的房间一般有谁整理。

A、妈妈或其他人。B、自己。

十二、你做完家务向家长要过钱吗？

A、要过。B、没要过。C、有时要。

十三、 我的房间。（ ）

A、每天都是自己整理。B、每天都是家长整理。C、都是自己整理。D、一星期整理一次。E、几乎不整理。

十四、家中来了客人或遇到熟悉的人你是怎么做的？（ ）

A、主动向人问候。B、有时打招呼问候。C、不言语、不说话。