医保DRG背景下,医院绩效及科室该如何发展

一、DRG对医院绩效的影响

DRG概念

DRG，是依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系。其特点包括：考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具。

DRG-PPS

DRG-PPS，即以病组打包付费为基础的“预付费”。DRG-PPS的含义是指按照DRG分组，给单一权重相应的费率，对各个DRG诊断组按照制定的付费价格实行预付费。

CHS-DRG

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类MDC，376个核心DRG（ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

DRG与CHS-DRG在绩效考核中的应用

DRG主要在医院内部绩效评价和医院之间绩效评价比较中应用，包括效率指标和安全指标的评价。其中：效率指标经过权重调整后的平均费用和平均时间可以衡量医院的效率；安全指标，即：低风险住院死亡率，与医院的诊疗或管理问题有关。这两个数据通过管理手段来完成，即：国家临床版DRG2.0，所有的疾病和手术均采用DRG2.0标准进行入组。

此外，DRG分组标准每年要不断更新，目前应用的是疾病分类与代码国家临床版2.0与手术操作分类代码国家临床版2.0，并将不断更新，可以应用到医院的精细化管理。

医保CHS-DRG应用范围目前主要是对医院的预付费，就是医保的付费。采用的编码是国家医保版的ICD-10和国家医保版的ICD-9-CM3，按照ICD10诊断分出26个大组；376个A-DRG组，其中167个外科手术操作ADRG组，22个非手术室操作ADRG组及187个内科诊断组；可覆盖所有的危急重短期（60天以内）住院病历。考虑的各地区的差异，CHS-DRG在做的时候只做了376个组。细化交给区域，比如说河北省、河南省、山西省通过区域细化完成补充。

二、DRG在医院精细化管理上的应用

近几年，在医保付费的基础上，卫生行政部门还把DRG应用到了医院的绩效管理上。DRG为什么能用作医院绩效管理呢？

DRG包括能力、效率、安全三个维度的指标

在能力维度上包含了DRG组数和CMI值，DRG组数用以表示医院治疗病例所覆盖疾病类型的范围，是评价一个医院收支疾病覆盖范围的，CMI用以评价医疗服务整体技术难度。在效率维度中的时间消耗指数和费用消耗指数，这两个指标给大家公示，用来评价医院的管理行为。

对于老百姓来说，几家医院同时数据挂在网上，如果一家医院的时间效率和费用效率都优于其他医院，他们会选择这家医院而不会选择其他的医院。在安全维度中，包括低风险组死亡率等。在医院管理中应用较多，例如：卫生行政部门、医保管理组等科室都用到了DRG数据，应用DRG数据对于科室考核、医生考核都非常全面。

DRD应用示意图

引用DRG指导学科建设

引用DRGs评价医生的绩效情况

总体来说，病案首页数据在医院绩效考核、医保付费、等级医院评审、医院精细化管理、科研数据支撑、重点学科建设等方面均可提供支撑，因此，保证病案首页数据规范准确，对于医保和医院都至关重要。那么，该如何保证数据的真实性和准确行呢？

三、DRG怎么用才有效?

如何保障DRG在绩效考核中真实、准确？

无论是DRG还是绩效，医院数据的都是从病案首页产生的，再经由首页不断往下细分到某一种管理方式，因此病案首页的项目对医院管理是至关重要的。

同时在首页的数据中，最大的影响因素是诊断和手术。其中，主要诊断对于DRG的影响很大。举个例子：某位患者一天前乘三轮车劳动时出现翻车，患者意识不清，在当地医院进行心外按压、气管插管等抢救。心肺复苏5小时后仍神志不清转入上级医院进一步治疗。6页出院记录对脑部损伤没有记载具体的诊疗过程也没有相应的诊断。针对此病历，如果主要诊断为：心跳呼吸骤停，没有手术，应该入组I46.9、FU21严重心律失常及心脏停搏，伴有严重并发症或伴随症，参考权重0.907；如果主要诊断为：脑干挫裂伤或弥漫性脑挫伤，没有手术，应该入组S06.2-脑干挫裂伤及弥漫性脑挫伤，BY11颅内损伤，伴有严重并发症或伴随症，参考权重1.525。

从上述例子可见，不同的编码对于DRG预分组的权重影响非常大，出院诊断编码准确性严重影响DRG权重。比如：乙型病毒性肝炎，DRG权重为1.625，如果是乙型病毒携带者，DRG权重为1.15。

乙型病毒性肝炎病毒携带者编码

DRG入组权重对比

由上可见，出院诊断精确性大大影响DRG入组及权重。由于慢性乙型病毒性肝炎和小三阳在疾病编码中分类章节（系统）不同，DRG权重不同，两者权重相差0.47（30%）。因此，编码员需要与临床医师沟通，更需要临床医生诊断精确或在病历中给予记录。

除了主要诊断外，其他诊断也会对DRG权重产生影响，因此其他诊断的数据也非常重要。例如，不同严重程度的急性心肌梗死，对应的权重从0.802到1.610不等。

因此，要做好DRG分组工作，首先需要做好数据的采集。

如何做到首页数据的真实、准确，按时上传

过去病案首页数据来源于HQMS（首页数据质量报告系统）。根据国家的病例质控中心发布的数据，通过对31省市4255家医院，2015-2017年99505553份首页数据进行分析发现，首页数据的真实性、准确性不容乐观。

比如：入院病情不对、缺少既往病史、缺少补充诊断等问题比比皆是。我们曾经帮一家二级医院做过数据测试，医院测试平台甚至一无所有。那么，今天医院该如何做好数据按时上传呢？首先，整理数据。上传原有数据，做好DRG付费前沿测算。上传之前要先把原有数据整理出来，并补充不完整的数据。在此提醒相关企业，不要随意批量做导入，这个阶段可能会出现很多的问题。医院补充数据一定要由专业人员通过具体实施的病例来满足数据上传，还要做编码和数据对接。其次，核对编码库。医院应做好编码库的映射工作，尤其是自己医院“特有”编码库的映射工作。最后，数据接口。IT同仁对于接口非常关注，但往往因为理解不对做错了。在此强调，做数据对接和标准的时候一定要有专业人员参与，专业人员一定要深度参与把所有的数据链搞对。此外，数据接口要做好质控。质控里面分两个方面，即：实时质控和后期质控。数据审核工作应该是信息工程师、系统工程师、编码员三方人员共同参与对接口的审核，要正确理解首页填写接口条件，按接口条件设置质控标准。

五、DRG对医院科室发展影响

实施DRG后，对医院经营和科室发展的影响？

关于DRG对医院科室发展的影响，不久前看到杨燕绥教授采访对此的看法，小编深以为然。

实行DRG刚开始实行，医院会遇到如下三种情况：

盈余的DRG，会重点发展；

平衡的DRG，需要控制成本；

亏损的DRG。

要考虑做不做，一要通过控制成本扭亏为盈；二要合理接诊，下放低值病组去二级医院和社区医院，下放压床患者去康复医院和护理院；三要对必须承接的超支病组提出病案分析报告，申请进入医保再谈判程序，争取合理分担。

DRG对内、外科哪个影响更大？

DRG1.0版实行打包定价、结余留用的激励机制，对外科及其手术治疗的影响是控制成本、提高质量、增强医护机构的竞争力。

DRG2.0版实行合理超值分担机制，支持医护人员临床创新和接诊疑难危症。一味推行DRG1.0版可能导致综合医院推诿宗正患者，伤害专家和医护人员科研的积极性，还会有人否定推行DRG的价值，犯因噎废食的错误。但是，医院必须培养会写《病案分析报告》的人才，通过规范的方式与医保进行再谈判，获得医保技能和财政预算的支持。

部分内科可能要下沉到二级医院和社区医院。现在一些城市社区医院可以看到很多大医院下来的内科医生和康复师，他们的工作业绩和收入很好，有的签约服务合同续签5年以上覆盖三代人。一旦打通全科医护的职称晋升通道，会有更多的医护人员喜欢在家门口为邻里提供服务，居民可以选择全科医生团队，由此也可以极大缓解医患矛盾。